第一节 概 述
(一)体液的量、分布及组成
体液:指身体内的液体,包括细胞内液和细胞外液。
1)成年男性体液占体重的60%(女性50%);成分为水、电解质。新生儿体液占体重的80%。
①细胞内液:男性占体重的40%,女性占35%。
②细胞外液:占体重的20%,血浆占5%,组织间液占15%。
2)组织间液:指细胞外液中非血管内液体存留。包括:
①功能性组织间液:与细胞内液和血管内液有交换,在维持机体水、电解质平衡上起关键作用;
②非功能性组织间液:占体重的1%~2%,有关节液、消化液、脑脊液等,对维持机体水、电解质平衡作用小。
3)渗透压:细胞外液=细胞内液=290~310mmol/L。
(二)体液的代谢
1.水代谢
正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换)
摄入(ml) 排出(ml)
饮水 1000~1500
食物水 700
代谢水 300
尿量1000~1500
皮肤蒸发500
呼吸蒸发350
粪便水150
合计 2000~2500 2000~2500
体温每升高1℃,水分丧失增加100ml/d;
肠排出:消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d。
水的流动:水总是由低渗透压处流到高渗透压处。
每日正常需水量: 2000ml(补液时注意)
2.钠代谢:
正常人体钠总量为3700mmol。
(1)钠摄入:食物,4.5g/d(含Na+约77mmol)。
(2)钠排出:主要经肾排出(70~90mmol/d),少量随汗排出。
(3)钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
(三)体液平衡的调节
包括两个调节系统。
1.下丘脑-神经垂体-血管升压素系统:渗透压升高时,通过调节使之正常。
2.肾素-醛固酮-血管紧张素系统:血容量下降时,通过调节使之恢复正常。血容量大量丧失时,机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。
(四)水、电解质平衡失调的防治原则
1.防:补充每日需要量。
2.治:纠正病因;当日需要量加上以往丧失量,一般在2~3日左右补足。
第二节 水和钠的代谢紊乱
(一)等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水)
水和钠等比例失调,血清Na+正常,细胞外液渗透压正常。
1.病因
(1)消化液的急性丧失:呕吐、瘘。
(2)体液丧失在感染区或软组织内:肠梗阻、烧伤、腹腔感染,丧失液体与细胞外液成分相同。
2.临床表现
(1)缺水表现:尿少、厌食、乏力、恶心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。
(2)休克表现:缺水大于体重5%时出现,大于6%~7%时严重。
(3)常伴代谢性酸中毒。
(4)丧失液体主要为胃液时,Cl-大量丢失,则伴发代谢性碱中毒。
3.治疗
(1)治疗原发病:减少水和钠的丧失。
(2)补水、钠:平衡盐溶液或等渗盐水(必须含钠,否则:低钠血症)。
① 有血容量不足表现者: 给上述溶液3000ml(60kg)。
② 血容量不足不明显者,给1/2~2/3,即1500~2000ml。
此外,还应加上日需水量2000ml和日需钠量4.5g。(非常重要)
(3)尿量超过40ml/h后,补钾。
为什么?
纠正缺水后,排钾量会有所增加,血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低,造成低钾血症。
钠平衡调节:多吃多排,少吃少排,不吃不排
肾排钾特点:多吃多排,少吃少排,不吃也排
(二)低渗性缺水(慢性缺水或继发性缺水)
水钠同失;缺水少于缺钠;血清钠低于正常;细胞外液低渗;细胞水肿;细胞外脱水。
1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失:反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。
(2)大创面慢性渗液。
(3)肾排水和钠过多:用利尿剂,未补钠。
2.临床表现
程度 缺NaCl/kg体重 血清Na+(mmol/L) 临床表现
轻 0.5g <135 缺钠表现:疲乏、手足麻木、口渴不明显;尿Na+减少
中 0.5~0.75g <130 可出现休克:尿少,尿中不含Na+、Cl-
重 0.75~1.25g <120 神经系统表现:神志不清,肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失,木僵,甚至昏迷;休克表现
(1)低钠缺水表现:头晕、视觉模糊、无力。
(2)休克表现:脉快细、晕厥。
(3)神经系统表现:神志不清、肌痉挛性痛、腱反射弱、昏迷。
为什么出现这些症状?
低渗性脱水的主要脱水部位: 细胞外液
对病人的主要威胁:循环衰竭
3.治疗
补Na+量(mmol)=[血钠正常值-测量值]×体重×0.6(女0.5)
17mmolNa=1g钠盐
(1)轻度和中度缺钠:
先给一半量,加上日需要量4.5g,和日需水量2000ml,其余一半量,在第二日补充。
(2)重度缺钠:
出现休克者,应先补充血容量;
静脉滴注高渗盐水(5%氯化钠溶液)200~300ml,尽快纠正血钠过低,
根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
(3)缺钠伴酸中毒:
在补充血容量和钠盐后,由于机体的代偿调节功能,酸中毒常可同时得到纠正,
一般不需要开始就给予碱性药物。(宁酸勿碱!)
(4)见尿补钾。
经典习题:非常重要!
患者,女性,体重60kg,因幽门梗阻入院,查血钠为130mmol/L。
1.患者的水电解质紊乱属于
A.等渗性脱水 B.低渗性脱水
C.高渗性脱水 D.水中毒
E.高钾血症
『正确答案』B
2.患者的缺钠属于
A.轻度缺钠 B.中度缺钠
C.重度缺钠 D.不存在缺钠
E.以上均不正确
『正确答案』A
3.其第一天补钠量应是
A.6g B.10.5g
C.15g D.21g
E.25.5g
『正确答案』C
『答案解析』
补Na+量=[血钠正常值-测量值]×体重×0.6(女0.5)=(142-130)×60×0.5=360mmol
17mmolNa=1g钠盐。
360mmol/17mmol/g=21g
先给一半量,即21/2=10.5g,加上日需要量4.5g,共15g。
4.患者在补钠治疗时,最高可输入的氯化钠浓度为
A.0.9% B.2%
C.3% D.5%
E.10%
『正确答案』D
5.当患者的尿量超过多少时可以补钾
A.10ml/h B.20ml/h
C.40ml/h D.50ml/h
E.60ml/h
『正确答案』C
(三)高渗性缺水(原发缺水)
水钠同失;缺水多于缺钠;血清钠升高;
细胞外液高渗;细胞内脱水(自身输液)。
内外交困,细胞内缺水明显.
1.病因
(1)摄水不足:鼻饲高浓度要素饮食、食道癌吞咽困难,高危病人给水不足。
(2)失水过多:大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
2.临床表现
程度 缺水占体重(%) 临床表现
轻 2~4 仅有口渴
中 4~6 极度口渴;干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷;尿少,尿比重增加
重 >6 上述表现+脑功能(神经系统)障碍(躁狂、幻觉、谵妄)
高渗性脱水的主要发病环节:ECF高渗
主要脱水部位:ICF减少
3.治疗
静脉滴注低渗盐水:0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖+日需量水、钠。补充已丧失液体量的方法如下:
(1)根据临床表现:每丧失体重1%,补液400~500ml;
轻度缺水的缺水量占体重2%~4%,补水1000~1500ml;
中度缺水的缺水量占体重的4%~6%,补水2500~3000ml。。
(2)根据血钠浓度:补水量(ml)=[血钠测量值- 血钠正常值]×体重(kg)×4。
计算的补水量分两日补充,当日给一半量,勿忘补充日需水、钠量,尿量超过40ml/h后补钾。
(四)水过多(水中毒或稀释性低血钠)
钠不少,水过多(与低渗缺水鉴别),较少发生。
水进入组织内,使细胞内、外液渗透压下降。
1.临床表现
(1)急性水中毒:颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝。
(2)慢性水中毒:体重升高,皮肤苍白而湿润,涎液、眼泪增加,一般无可凹陷性水肿。
2.诊断:
血浆渗透压下降,RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降,红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。
3.治疗:
立即停止摄水;应用渗透性利尿剂(20%甘露醇)静脉快速滴入或襻利尿剂(呋塞米);静脉滴注5%氯化钠溶液,迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿。
预防重于治疗:对容易发生ADH分泌过多的情况时,如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等,以及急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人,应严格限制入水量。
习题精选
1.等渗性缺水病人,给与补充液体治疗应首选
A.等渗盐水 B.平衡盐溶液
C.10%葡萄糖 D.5%葡萄糖
E.5%碳酸氢钠
『正确答案』B
2.等渗性脱水的常见病因
A.急性肠梗阻 B.感染性休克
C.肺炎高热 D.慢性十二指肠瘘
E.挤压综合征
『正确答案』A
3.高渗性脱水,下列错误的是
A.缺水多于缺钠
B.血清钠>150mmol/L
C.缺水超过体重的6%,可发生谵妄、昏迷、休克
D.缺水量超过体重的4%,患者烦躁、尿量显著减少
E.缺水量为体重的2%时,尿少、尿比重偏低
『正确答案』E
4.等渗性脱水多发生于
A.水分摄入不足 B.水分丧失过多
C.渗透性利尿 D.消化液急性丧失
E.消化液长期慢性丧失
『正确答案』D
5.关于机体水钠代谢失调,下列叙述正确的是
A.脱水就是指水分的减少
B.低渗性脱水时尿钠可以消失
C.高渗性脱水的治疗应以补盐为主
D.各种原因引起的脱水都使体重减轻
E.重度等渗性脱水需大量补液时以生理盐水为宜
『正确答案』B
6.下列叙述正确的是
A.高渗性脱水常有细胞内水肿
B.等渗性脱水主要是细胞脱水
C.低渗性脱水易发生休克
D.重度低渗性脱水口渴极明显
E.重度高渗性脱水易出现神经系统症状
『正确答案』E
7.高渗性缺水的治疗一般用
A.单用等渗盐水 B.等渗盐水和氯化钠
C.平衡盐溶液 D.5%葡萄糖盐水
E.复方氯化钠溶液
『正确答案』D
8.细胞外液中最重要的阳离子是
A.钠离子 B.钾离子
C.钙离子 D.镁离子
E.以上都不是
『正确答案』A
10.
A.细胞内外液等量减少
B.细胞内液显著减少,细胞外液正常
C.细胞外液显著减少,细胞内液正常
D.细胞内液显著减少,细胞外液轻度减少
E.细胞外液显著减少,细胞内液轻度减少
1. 等渗性缺水时液体的容量改变为 c
2.高渗性缺水时液体的容量改变为d
11.
A.低渗性缺水 B.等渗性缺水
C.高渗性缺水 D.低钾血症
E.高钾血症
1.急性大量丧失消化液后,脉搏细速,肢端湿冷,血压下降b
2.高热大汗,病人口渴,烦躁c
第三节 钾的异常
本节考点
(1)低钾血症病因、临床表现和治疗
(2)高钾血症病因、临床表现和治疗
血清钾正常值为3.5~5.5mmol/L
高钾血症:血钾>5.5mmol/L
低钾血症:血钾<3.5mmol/L
(一)低钾血症
病因:
1.摄入钾过少:长期进食不足;医源性:补液不补钾;
2.排出过多:
①经肾排出:利尿剂(排钾)、肾小管性酸中毒、盐皮质激素(醛固酮:保钠排钾)过多;
②消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等;
3.细胞外钾向细胞内转移:大量输注葡萄糖和胰岛素。
临床表现:
(1)肌无力:肌无力为最早表现,先为四肢,继而延及躯干和呼吸肌,然后软瘫、腱反射减退或消失;
(2)胃肠道:出现肠麻痹,应考虑低钾。
低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态?
低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了,更不容易激发兴奋了,所以就抑郁了!!
(3)心脏:传导和节律异常。
兴奋性增高,自律性增高,传导性降低。
低钾对心脏的影响
低钾的典型心电图表现:
但不是诊断的必要依据!
心电图:早期T波低平、变宽、双相或倒置;随后ST段降低,QT间期延长,U波出现。
(4)碱中毒:尿呈酸性(反常性酸性尿)。
为什么?
①K+由细胞内移出,与Na + , H +的交换增加(3K+交换2Na+和1H + ),细胞外液H +浓度降低 ;
②远曲肾小管Na+ K +交换减少, Na+ H +交换增加,使排 H +增多。
治疗:
1.治疗低钾的病因,减少钾的丧失。
2.补钾时的两个上限:
①浓度<40mmol/h;
②速度<20mmol/h。
为什么补钾不能操之过急?
答:细胞外液钾总量仅60mmol,如果补钾过快,血钾浓度急剧升高:相当于谋杀!!
3.重要原则:见尿补钾!
尿量超过40ml/h后,再从静脉补钾。
4.临床实际补钾使用10%Kcl:一举两得!
①K+:补钾;
②CL-:有助于减轻碱中毒。
1g氯化钾=13.4mmol钾
(二)高钾血症
病因:(与低钾血症比较)
(1)摄入钾过多:应用含钾的药物,输入库存血。
(2)排出钾过少:急性肾衰,应用保钾利尿剂,盐皮质激素(保钠排钾)不足。
(3)细胞内钾向细胞外转移:溶血、组织损伤(挤压综合征),酸中毒等。
临床表现:
①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。
②严重的高血钾有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。
③常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏(最严重!)
除极化阻滞:静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。
现在,就容易理解了:
①急性轻度高钾(5.5-7.0mmol/L),的确是兴奋了。感觉异常、刺痛;心肌兴奋性增高,心室颤动。
②急性重度高钾(7.0-9.0mmol/L):肌肉软弱无力甚至麻痹,机制:静息电位几乎接近阈电位水平,使快钠通道失活,细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋;心肌兴奋性减低,传导性减低,心脏骤停。
③慢性高钾血症:细胞内外钾浓度变化不大。心肌兴奋性变化不明显。
典型的心电图表现(尤其血钾超过7mmol/L时):
早期T波高尖(典型表现),QT间期延长,随后QRS增宽,PR间期延长。
治疗
(1)减少进入:立即停止摄入钾。
(2)增加排出:排K+利尿剂,利尿。
(3)使K+暂时转入细胞内:
静脉注射5%碳酸氢钠溶液
用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点
(4)应用阳离子交换树脂
(5)透析疗法
(6)减轻心肌损害:10%葡萄糖酸钙静脉注射
第四节 其他类型的体液代谢失调
本节考点:
(1)体内钙的异常
(2)体内镁的异常
(3)体内磷的异常
体内钙的异常:
血清钙浓度为2.25~2.75mmol/L。
(一)低钙血症
病因:
①急性胰腺炎
②坏死性筋膜炎
③肾衰竭
④胰及小肠瘘
⑤甲状旁腺受损
低钙临床表现及诊断
神经肌肉的兴奋性增强,如容易激动、口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
血清钙测定低于2mmol/L时,有诊断价值。
治疗
①应纠治原发疾病。
②同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射,以缓解症状。
③如有碱中毒,需同时纠治,必要时可多次给药。
④对需要长期治疗的病人,可服乳酸钙,或同时补充维生素D。
(二)高钙血症
病因:
①甲状旁腺功能亢进症(主要)
②骨转移癌(次要)
临床表现及诊断:
①早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等;
②血清钙增高达4~5mmol/L时,有生命危险 。
治疗:
①对甲状旁腺功能亢进症:应进行手术治疗。
②对骨转移癌病人:给低钙饮食和充足的水分。
③对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(EDTA)、类固醇和硫酸钠等。
体内镁的异常
血清镁的正常浓度为0.7~1.10mmol/L。
(一)镁缺乏
镁缺乏病因:
①饥饿、吸收障碍综合征
②长期胃肠道消化液丧失
③长期静脉输液不补镁
临床表现:
①与低钙症状相似,肌震颤、烦躁不安、手足抽搐等。
②病人面容苍白、委顿。
③严重缺镁时,病人可有癫痫发作。
④血清镁与机体缺镁程度不平行
⑤在某些低钾血症病人中,补钾后情况仍无改善时,应考虑有镁缺乏。
⑥遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的病人,注射钙剂后,不能解除搐搦时,也应怀疑有镁缺乏。
治疗:
①一般可按0.25mol/(kg·d)的剂量为病人补充镁盐。
②如病人的肾功能正常,而镁缺乏又严重时,可按1mol/(kg·d)补充镁盐。
③镁缺乏的完全纠正需时较长,故在解除症状后,仍需继续每日补镁1~3周。
(二)镁过多
病因:
①主要发生在肾功能不全
②偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中
③早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引血清镁增高。
临床表现:
①有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等
②血清镁浓度有较大的增高时,心脏传导功能发生障碍,心电图显示PR间期延长,QRS波增宽和T波升高。
③晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷,甚至心搏骤停。
治疗:
①停止给镁;
②静脉缓慢输给葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心脏和肌肉的抑制;
③同时要积极纠正酸中毒和缺水;
④腹膜透析或血液透析;
磷的异常
正常血清无机磷浓度为0.96~1.62mmol/L
(一)低磷血症
病因:
①甲状旁腺功能亢进症
②严重烧伤或感染
③大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内
④磷摄入不足
临床表现及诊断:
①低磷血症可有神经肌肉症状,如头晕、厌食、肌无力等。
②重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷,甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
③低磷血症时血清无机磷浓度<0.96mmol/L
治疗:
①对需长期静脉输液者,溶液中应每天补充磷10mmol。
②有严重低磷者,可酌情增加磷制剂用量。
③对甲状旁腺功能亢进者,手术治疗可使低磷血症得到纠正。
(二)高磷血症
病因:
①急性肾衰竭;
②甲状旁腺功能低下;
③酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出,导致血清磷升高。
临床表现及诊断:
①高磷将继发性导致低钙血症发生,故表现为低血钙的症状。
②异位钙化可有肾功能受损表现。
③高磷血症时血清无机磷浓度>1.62mmol/L
治疗:
①除对原发病作防治外,可针对低钙血症进行治疗。
②急性肾衰竭伴明显高磷血症者,必要时可作透析治疗。
1.低钾血症是
A.临床上表现为精神亢奋、肢体抽动
B.严重时可发生室性心动过速,甚至室颤
C.心电图表现为T波高尖,呈帐篷样
D.常伴有代谢性酸中毒
E.机体总钾量总是减少的
『正确答案』A
2.幽门梗阻所致持续性呕吐可造成
A.低钾低氯性酸中毒
B.低氯高钾性酸中毒
C.低氯低钾性碱中毒
D.低氯高钾性碱中毒
E.以上都不对
『正确答案』C
3.下列防治低钾血症的措施,错误的是
A.禁食的成年患者一般应每日从静脉中补充3g氯化钠
B.补钾常用10%氯化钾加入500ml溶液中静滴
C.用排钾类利尿剂的患者,宜适当补钾
D.对代谢性碱中毒的患者应检查血清钾
E.输注10%葡萄糖溶液时常规加入胰岛素
『正确答案』E
4.低钾血症病人,经补充钾治疗后,病情仍无改善时应考虑存在
A.低钠血症 B.低镁血症
C.低钙血症 D.低磷血症
E.低氯血症
『正确答案』B
5.最容易导致低钾血症的是
A大量出汗 B高流量肠瘘
C大面积烧伤 D.感染性休克
E.大量输血
『正确答案』B
6.急性肾衰竭病人少尿期或无尿期,需紧急处理的失调是
A.低氯血症 B.低钠血症
C.低钾血症 D.高钾血症
E.高镁血症
『正确答案』D
7.低钾血症最早的表现是
A.口苦 B.恶心、呕吐
C.肌无力 D.肠麻痹
E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等表现
『正确答案』C
8.下面可引起高钾血症的病因中哪项不正确
A.组织损伤 B.大量输入库存血
C.急性肾功能衰竭 D.盐皮质激素过多(少正确)
E.酸中毒
『正确答案』D
9.男性,25岁,十二指肠残端瘘20天,目前进食少,全身乏力,直立时晕倒。血清钾3mmol/L,钠125mmol/L。其水盐代谢失调应为
A.低钾血症,高渗性缺水
B.高钾血症,重度低渗性缺水
C.低钾血症,等渗性缺水
D.低钾血症,中度低渗性缺水
E.低渗性缺水
『正确答案』D
第五节 酸碱平衡紊乱
本节考点
(1)体液酸碱平衡的维持
(2)血气分析指标
(3)代谢性酸中毒的临床表现、诊断及治疗
(4)代谢性碱中毒的临床表现、诊断及治疗
(5)呼吸性酸中毒的临床表现、诊断及治疗
(6)呼吸性碱中毒的临床表现、诊断及治疗
(一)体液酸碱平衡的维持
1.肺:C02的排出调节。通过改变呼吸运动,调节CO2排出量,控制血浆H2CO3浓度 。
2.肾的调节作用
(1)H+-Na+交换。
(2)HC03-重吸收。
(3)NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。
(4)尿酸化排出H+。
3.血液的缓冲系统:血浆中主要的缓冲系统为HC03-/H2C03=20∶1。
红细胞系统:
Hb-/HHb
HbO2-/HHbO2
HPO42-/H2PO4-
血浆缓冲系统:
(二)血气分析的各种指标
pH:血pH ∝ [HCO3-]/ [ H2CO3 ]
PC02:呼吸性成分。
H2CO3:呼吸性成分。
AB:代谢成分,但也受呼吸成分影响。
SB:代谢成分。
BB:代谢成分。
BE:代谢成分。
1.血pH:
表示血液中H+浓度的指标,由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定;正常动脉血pH为7.35~7.45;PH<7.35:酸中毒;PH>7.45:碱中毒。
注意:此值正常并不意味着不存在代谢问题!
2.PC02:反映酸碱代谢中呼吸性成分的指标。指血液中游离的C02所产生的张力;正常动脉血的PCO2为35~45mmHg。
3.H2CO3:意义与PCO2相同。H2CO3的浓度(mmol/L)=PCO2×0.03(CO2的溶解系数)
4.真实HC03-(AB):反映血液中代谢成分的含量,但也受呼吸成分影响。指用与空气隔绝的全血标本测得的血浆中的HC03-的实际含量。正常值为22~27mmol/L,平均24mmol/L。
5.标准HCO3-(SB):是代谢成分的指标,不受呼吸成分的影响。指全血在标准条件下测得的血浆中HCO3-的含量;标准条件:血红蛋白的氧饱和度为100%,温度为37℃,PCO2为40mmHg。正常值与AB相同;血浆PC02为40mmHg时,AB=SB。
6.缓冲碱(BB)
(1)全血BB:属于代谢性成分的指标,受血红蛋白含量的影响,不受呼吸性成分的影响。指血液中所含缓冲碱的总和;正常值45~52mmol/L。
(2)血浆BB:不受血红蛋白含量的影响,受呼吸性成分的影响。只包括血浆中的缓冲碱;正常值42mmol/L。
7.碱剩余(BE):不受血液中呼吸成分的影响,是代谢成分的指标。能真实反映血液中BE的增多或减少的程度。可由测得的缓冲碱减去缓冲碱正常值得出,也可由酸碱滴定法测出。全血BE的正常值:-3~+3mmol/L,正值表示碱剩余,负值表示碱不足。
小结
1、区分酸碱中毒:pH
2、反映代谢因素指标:SB,BB,BE
3、反映呼吸因素指标:PaCO2 、 AB与 SB差值
几种酸碱平衡紊乱判定的前提:
1、动脉血pH:7.35~7.45
2、PCO2:35~45mmHg
3、HC03-(AB):平均24mmol/L
(三)代谢性酸中毒(体内HCO3-减少)
是最常见的酸碱失调。
1.临床表现
(1)最明显的表现:呼吸深而快,有酮味。
(2)面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷。
(3)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。
(4)常伴严重缺水症状。
(5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。
(6)尿液酸性。
2.诊断
病史:
①丢碱过多:严重腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
②酸蓄积:休克导致循环障碍、组织缺血缺氧,发生乳酸性酸中毒。
体征:深快呼吸。
血气:血pH下降,HCO3-下降。
3.治疗:
(1)首位:病因治疗。
(2)纠正酸中毒。
①HCO3->16~18mmol/L:轻症可自行纠正,不需治疗。
②HCO3- <15mmol/L:适当应用NaHCO3治疗。(宁酸勿碱)
酸中毒过快纠正后可出现低钙、低钾血症,注意补充。
(四)代谢性碱中毒
1.临床表现
(1)症状:不明显,可有浅慢呼吸或神经精神症状(谵妄、精神错乱、嗜睡等),严重者可有昏迷。
(2)血气分析:血液pH和HCO3-值升高。
(3)可伴有低钾低氯血症。
2.诊断
病史:
①丢酸:胃液丧失过多是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。见于严重呕吐、长期胃肠减压。
②碱蓄积:长期服用碱性药物。
③缺钾:低钾性碱中毒。
④低氯性碱中毒:利尿剂排钠时也排氯。
体征:浅慢呼吸。
血气分析:血液pH和HCO3-值升高。
3.治疗:纠正碱中毒不要迅速,一般也不要求完全纠正。
(1)积极治疗原发病。
(2)纠正碱中毒:
①丧失胃液所致代谢性碱中毒:输入等渗盐水或葡萄糖盐水。
②伴低钾血症:补钾可加速纠正代谢性碱中毒。
③严重的代谢性碱中毒:稀释的盐酸溶液。
代谢性碱中毒治疗重要原则:不要迅速;不要完全。
(五)呼吸性酸中毒(换气不足)
1.临床表现及诊断
(1)呼吸困难,换气不足,全身乏力。
(2)有时有气促、发绀、头痛、胸闷。
(3)严重时,可有血压下降、谵妄、昏迷。
(4)血气分析
急性:pH明显下降,PC02增高,HC03-正常。
慢性:pH下降不明显,PCO2增高,HC03-有增加(代偿性代谢性碱中毒)。
2.治疗
治疗原则:纠治病因,尽快改善通气,增加CO2 呼出。
(1)必要时,做气管插管或切开,使用呼吸机。如呼吸机使用不当,调整参数。
(2)慢性呼吸性酸中毒治疗困难,给予控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施。
呼吸性酸中毒治疗两点注意:
(1)单纯给高浓度氧意义不大。
(2)可暂时应用碳酸氢钠,但不宜长期使用。
(六)呼吸性碱中毒(过度通气)
1.临床表现及诊断
(1)一般为过度通气所致,将CO2过多的呼了出去。
(2)可有眩晕,手、足、口周麻木和针刺感,肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性,但这些表现可能是原发病的表现,而非碱中毒的表现。
(3)血气:pH增高,PCO2和HC03-下降(代偿性代谢性酸中毒)。
2.治疗
(1)积极处理原发病。
(2)纠正呼吸性碱中毒:提高体内CO2的量。
①减少排出:用纸袋罩住口鼻,增加呼吸道死腔。
②增加吸入:吸入含5%CO2的氧气。如系呼吸机使用不当,可调整参数。
(3)手足抽搐:静脉注射葡萄糖酸钙。
第六节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
本节考点:
(1)外科病人生理需要量
(2)平衡失调时的纠正方法
(一)外科病人生理需要量
每日水2000ml,钠4.5g,钾3~4g。
(二)平衡失调时的纠正方法
1.解除病因,补充血容量和电解质,纠正酸碱平衡失调。
2.应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。
3.以往丧失量应于2~3日,甚至更长时间内分次补充。
4.在治疗过程中密切观察病情变化,及时调整用药种类、输液速度和输液总量。
补充:多种失调下的处理原则
首先要处理的是:
①积极恢复血容量,保证循环状态良好。
②缺氧状态积极纠正。
③严重酸中毒或碱中毒的纠正。
④重度高血钾的治疗。
最理想的治疗结果发生在原发病已被彻底治愈之际。
一、输血的适应症
(一)大量失血
急性大量出血为输血的主要适应症
特别是严重创伤和手术时出血
一次性失血量 <总血容量10%500ml 无血容量不足表现 可不输血
<总血容量20%500-800ml 结合临床Hgb HCT 首选输入晶体液、胶体液或少量血浆增量剂,适当选 用浓缩红细胞。
>总血容量20%1000ml <30%不输全血 >30%全血及浓缩红各半 >50%全血并补充血小板等
(二)贫血或低蛋白血症
常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。
手术前如有贫血或低清蛋白血症,应予纠正:
①贫血而血容量正常的患者,原则上应输注浓缩红细胞
②低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。
(三)重症感染
全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者,可通过输血提供抗体和补体,以增加抗感染能力。
(四)凝血功能障碍
根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病,输注相关的血液成分加以矫正:
①血友病:输注凝血因子或抗血友病因子
②凝血因子Ⅰ缺乏症:补充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制剂,也可用新鲜全血或血浆替代
③血小板减少症或血小板功能障碍:补充血小板
2000年输血建议指南
①Hb>100g/L,不需输血
②Hb<70g/L,可输浓缩红细胞
③Hb在70-100g/L,根据临床决定是否输血
重要原则:对于可输可不输的患者尽量不输!
二、输血反应与并发症及其防治
输血反应
(一)发热反应
是最常见的早期输血并发症之一,多发生于输血后15分钟~2小时内。
表现为寒战、高热,伴头痛、恶心、呕吐和皮肤潮红,血压一般无变化,持续30余分钟至2小时后缓解。
原因:
① 免疫反应:见于经产妇及多次输血者,属抗原抗体反应(体内已有白细胞或血小板抗体,再次输入时引起抗原抗体反应)。
② 致热源:输血器或制剂被致热源污染,致热源包括:蛋白质、死菌或细菌代谢产物
③ 细菌污染和溶血:早期仅表现为发热。
治疗:
1.寻找原因。
2.较轻者减慢输血速度,重者停止输血。
3.口服阿司匹林或注射异丙嗪。
预防:
1.严格消毒。
2对多次输血者或经产妇输洗涤红细胞。
(二)过敏反应
临床表现:
1.多发生在输血数分钟后,也可在输血中或输血后发生。
2.主要表现为:皮肤局限或全身荨麻疹。
3.严重者支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克。
原因:
1.过敏体质病人对血中蛋白质类物质过敏。
2.多次输血体内产生抗体,特别是抗IgA抗体。
治疗:
1.局限性荨麻疹:先暂停止输血,口服抗组胺药,观察30分钟内无改善,须停止输血。
2.反应严重者:立即停止输血,皮下注射肾上腺素或静脉滴注糖皮质激素。
3.合并呼吸困难者作气管切开。
预防:
1.有过敏史者:输血前半小时使用抗过敏药。
2.IgA抗体低下者:输不含IgA抗体的血液制品。如必须输红细胞时,应输洗涤红细胞。
(三)溶血反应
最严重的输血并发症!
典型症状:输入几十毫升血后,立即出现症状。
表现为:沿输血静脉的红肿及疼痛,寒战、高热、腰背酸痛、呼吸困难、心前区压迫感、血压下降、休克,少尿和无尿,随后出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。术中病人不明原因的血压下降,手术野渗血。
迟发性溶血反应发生于输血后7~14天,主要症状为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿以及血红蛋白下降。
原因:
① 多为输入ABO血型不合的红细胞所致;
② 少数是输入有缺陷的红细胞所引起的免疫性溶血,如血液贮存、运输不当,输入前预热过度,血液中加入高渗、低渗或损害红细胞的药物。
1.治疗:
①立即停止输血。
②抗休克:应用晶体、胶体液和血浆扩容,使用糖皮质激素。
③保护肾功能,输入碳酸氢钠,碱化尿液,防止结晶,使用呋塞米和甘露醇利尿。
④有DIC时,可使用肝素。
⑤血浆置换疗法。
2.预防:
①加强输血、配血过程中的核查工作。
②严格按输血的规程操作,不输有缺陷的红细胞。
③量采用同型输血
比较记忆:3种易混淆的输血反应
发热反应 15分钟-2小时 寒战、高热,血压一般无变化 较轻才减慢输血速度重者停止输血
过敏反应 数分钟后 皮肤局限或全身荨麻疹严重者休克 局限性荨麻疹:先暂停止输血,用抗组胺药物后观察30分钟。反应严重者:立即停止输血
溶血反应 立即出现或是7-14d 沿输血静脉的红肿及疼痛,寒战、高热;血压下降、休克、少尿和无尿;血红蛋白和溶血性黄疸 立即停止输血
(四)细菌污染反应
原因:由于采血、贮存环节中未严格遵守无菌技术而导致污染。
临床表现:依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而不同。
①毒力小、数量少:仅有发热反应;
②毒力大、数量多:立即出现内毒素性休克和DIC。表现为:烦躁不安、寒战、高热、呼吸压计困难、发绀、腹痛和休克,也可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿,致患者短期内死亡。
诊断:简单快速的诊断方法是对血袋内剩余血作直接涂片检查,同时进行病人血和血袋、血浆的细菌培养。
治疗:立即停止输血,使用抗生素。
预防:在采血到输血的全过程中严格遵守无菌操作,在保存期内对血液定期按规定检查。
(五)循环超负荷
常见于心功能低下、老年、幼儿低蛋白血症病人。
原因:主要是由于输血速度过快、过量导致急性肺水肿和心力衰竭。
临表:输血过程中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咯血性泡沫痰,颈静脉怒张,肺内可闻及大量湿啰音。
治疗:立即停止输血,吸氧,使用强心剂和利尿剂。
预防:控制输血总量及输液速度,严重贫血者输浓缩红细胞为宜。
(六)输血相关的急性肺损伤(TRALI)
原因:供血者血浆中存在细胞凝集素或HLA特异性抗体(与原发病无关)
临表:
1.呼吸困难、肺水肿、低氧血症,可伴发热和低血压(输液无效)。
2.常在输血后1-6小时内发生(诊断时应首先除外心源性呼吸困难)。
3.经机械通气等有效治疗,48-96小时症状改善。
治疗:插管、输氧、机械通气。
预防:不采用多次妊娠者的血浆作为血液制品。
(七)输血相关移植物抗宿主病
原因:受血者存在严重免疫缺陷,输入的淋巴细胞成为移植物,对受血者组织起反应。
临床表现:发热,皮疹,腹泻,骨髓抑制等,严重者可死亡。
治疗:无有效治疗手段。
预防:对骨髓移植、加强化疗或放疗病人,应输注经辐照去除免疫活性淋巴细胞的血液。
(八)疾病传播
最常见的是输血后肝炎,特别是乙型和丙型肝炎,此外还有AIDS、疟疾、梅毒等。
预防:
①加强对献血员的体检,筛选合格的献血员至关重要。
②严格掌握输血适应症,避免不必要的输血。③鼓励自体输血。
(九)免疫抑制
输血可使受血者非特异免疫功能下降,以及抗原特异性免疫抑制,增加术后感染、肿瘤转移、复发几率。
其抑制程度与输血的量及成分有一定关系。
①少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小;
②输注异体全血或大量红细胞液影响较大。
(十)大量输血的影响
大量输血:24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml。
大量输血的影响
1.低体温 输入大量冷藏血
2.碱中毒 枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠
3.暂时性低血钙 大量含枸橼酸钠的血制品
4.高血钾 一次输入大量库存血
5.凝血异常 凝血因子被稀释和低体温
输血反应小结2
输血反应 预防
三、成分输血
是把全血和血浆用物理和化学的方法分离并制成较纯和较浓的各种制品以供临床应用。主要包括:
1.血细胞成分(全血、红细胞、血小板、白细胞)
2.血浆成分
3.血浆蛋白质成分
(1)全血输血
1、适应症:
①同时缺乏输氧力和血容量,如大出血、重创伤、大手术、体外循环和换血等;
②三种血细胞同时缺乏,如脾功能亢进;
③输氧力、血容量和凝血因子同时缺乏。
缺点:
①对血容量正常的病人易引起循环超负荷。
②白细胞和血小板含量少,治疗上作用不大。
③凝血因子少。
④白细胞和血小板可使病人产生抗体,以后再次输血可发生输血反应。⑤血浆蛋白刺激产生抗体,可引起过敏反应。
(2)红细胞输血
主要有浓缩红细胞和洗涤红细胞。
①浓缩红细胞:用于各种慢性贫血(血容量正常);
②洗涤红细胞:用于有白细胞抗体或原因不明的输血反应的病人(由于移除了大部分白细胞)。
(3)血小板输血
适应症:
①因骨髓衰竭引起的血小板减少并发活动性出血的病人,血小板计数<10×109/L。
②因骨髓衰竭引起血小板减少又需要作外科手术时,应施行血小板输血以维持血小板计数>50×109/L。
③对已有轻微出血的病人而血小板计数<20×109/L时。
(4)白(粒)细胞输血
可用于治疗严重的粒细胞减少(<0.2×109~0.5×109/L)和应用抗生素治疗无效的严重感染病例。
现已少用:输注后合并症多。
2.血浆成分
有新鲜冰冻血浆(FFP)、冰冻血浆(FP)和冷沉淀三种。
①FFP和FP:区别是FP中FⅧ和FⅤ以及部分纤维蛋白原含量较FFP低。
A.二者都用于凝血因子缺乏症、凝血障碍、大量输注库存血后的出血倾向。
B.血友病甲或因FⅧ和FⅤ 缺乏引起出血的病人:FFP。
②冷沉淀:FFP在4°C融解时不融的沉淀物,成分:纤维蛋白原、 FⅧ和血管性假血友病因子。
用于:纤维蛋白缺乏症、血友病甲。
3.血浆蛋白成分
(1)白蛋白
(2)免疫球蛋白
(3)浓缩凝血因子
(1)白蛋白
主要用于血浆或血容量减少和低蛋白血症。
如出血或休克、营养不良性水肿、肝硬化,手术前、中、后的低白蛋白血症
(2)免疫球蛋白
分为正常人IgG(肌注)和特异性免疫球蛋白(抗乙肝、抗破伤风等,静注)。
①肌注:预防传染病和治疗某些疾病,如破伤风、乙肝、狂犬病、百日咳等。
②静注丙球:用于预防低球蛋白血症引起的重症感染。
(3)浓缩凝血因子
如浓缩凝血因子和凝血酶原复合物等。
用于治疗某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障碍,如血友病。
四、自身输血
是指收集病人自身的血液或术中失血,然后再回输本人的方法。有简便、安全、有效的优点。
包括:
1.回收式:术中失血回输
2.预存式:预存自身血
3.稀释式:血液稀释回输
1.回收式:术中失血回输
适用于
①外伤性脾破裂、异位妊娠破裂造成的腹腔内出血
②大血管、心脏直视手术及门静脉高压症手术时的失血
③术后6小时内引流管中的血液。
2.预存式:预存自身库存血
适用于:择期手术,预计术中出血量较大者
要求:病人无感染且HCT>30%
方法:从术前一月开始,每3-4天采血300-400ml,直到预存血量或术前3天。
3.稀释式:血液稀释回输
麻醉前自身取血,同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量。
取血量不超过总血容量的20%~30%,取血速度约200ml/5min。
取出后可室温保存4小时,在术中或术后需要时回输。
回输时后采的血先输。
自身输血禁忌症
1.血液已受污染(脓、菌、尿)者
2.血液可能受肿瘤细胞沾污
3.肝肾功能不全的病人
4.已有严重贫血的病人
5.有脓毒症或菌血症者
6.胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔内存留过久者
第三单元 外科休克
第一节 概 论
(一)定义
休克是一个由多种病因引起,但最终共同以:
休克是一个序惯性事件,是一个从亚临床阶段的灌注不足向MODS或多器官衰竭(MOF)发展的连续过程。
(二)分类
休克的分类方法很多,通常将休克分为
③ 心源性休克
④ 神经源性休克
⑤ 过敏性休克
按血流动力学分类:
总外周阻力 心排出量 脉压 皮温 疾病
高排低阻(暖休克) 降低 增高 增大 升高 感染性休克早期
低排高阻(冷休克) 增高 降低明显 缩小 降低 低血容量性休克心源性休克
低排低阻 降低 降低 血压下降, 脉压缩小 各类休克的晚期
(三)病理生理
1.循环的变化
(1)血容量减少:
原因:出血、血浆渗出或其他体液的额外丢失,静脉回流减少,心排血量减少。
(2)心功能障碍:心排血量减少。
原因:心肌梗死等缺血性病变,且有心肌抑制因子(MDF)的释放。
(3)血液分布失常:血管床滞留,回心减少。
原因:感染、过敏反应、神经因素等,使血管功能失常,血液大量滞留于周围血管床,甚至有血浆成分渗漏,静脉回心血量减少。
(4)微循环障碍
1)微循环收缩期(休克代偿期):
周围(如皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾等)的小血管和微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩,动静脉短路和直捷通道开放,
结果是微动脉的阻力增高,流经毛细血管的血液减少,
静脉回心血量可保持,血压不变。
脑和心的微血管α受体较少,脑动脉和冠状动脉收缩不明显,故脑、心等重要器官的血液灌流仍可得到保证。
休克代偿期微循环
2)微循环扩张期(休克抑制期):
毛细血管前括约肌舒张,而毛细血管后的小静脉对酸中毒的耐受性较大,仍处于收缩状态,大量血液滞留在毛细血管网内,使循环血量进一步减少;
同时,毛细血管网扩大开放范围,使毛细血管容积增大,血液停滞在内,使回心血量大减,心排血量进一步降低,血压下降。
休克抑制期微循环
3)微循环衰竭期(休克失偿期):
出现弥散性血管内凝血,使血液灌流停止,
细胞缺氧更为加重,造成细胞自溶,并且损害其他细胞,引起各器官的功能性和器质性损害。
如毛细血管的阻塞超过1小时,受害细胞的代谢即停止,细胞本身也将死亡。
休克失代偿期微循环
休克代偿期(早期) | 休克进展期(中期) | 休克难治期(晚期) |
微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩 | 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌舒张 | 微血栓形成,DIC |
动静脉短路及直接通路开放 | 毛细血管后的小静脉相对收缩 | 微血栓形成,DIC |
毛细血管网血流减少 | 毛细血管网血流淤滞 | 血流停止 |
灌少流多 | 灌多流少 | 不灌不流 |
微循环缺血缺氧期(微循环收缩期) | 微循环淤血性缺氧期(微循环扩张期) | 微循环衰竭期 |
2.代谢改变
(1)细胞外液代谢紊乱:两大调节系统的改变(肾素-血管紧张素阿醛固酮系统和下丘脑-垂体-血管加压素系统)
肾血流量减少,引起醛固酮分泌增加,减少钠排出,保存液体和补偿部分血容量;
低血压、血浆渗透压的改变,使血管升压素分泌增加,以保留水分,增加血浆量。
(2)糖和蛋白质代谢紊乱
血糖升高:为什么?
儿茶酚胺:
酸碱平衡紊乱:酸中毒:为什么?
细胞缺氧,葡萄糖无氧代谢,只产生少量的ATP,丙酮酸和乳酸增多,肝灌流不足又使乳酸代谢减少,发生乳酸聚集,引起酸中毒
血尿素、肌酐和尿酸增加:蛋白质分解代谢增加
(3)电解质代谢紊乱:血液中低钠高钾。为什么?
细胞缺氧,ATP减少,能量不足,细胞膜的钠泵功能失常,使细胞内钾进入细胞外的量和细胞外钠进入细胞内的量增多,细胞外液体也随钠进入细胞内。
失钠同时失去水:使细胞外液体减少,而细胞发生肿胀,甚至死亡。
炎症介质释放和缺血再灌注损伤
炎症介质包括:白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和NO等。
引起“瀑布样”连锁放大反应。
其他改变:
ATP的减少和代谢性酸中毒可使溶酶体膜破裂,释放的组织蛋白酶可使组织蛋白分解,生成多种有活性的多肽如激肽、心肌抑制因子和前列腺素等。
① 有益:有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺素(PGI2、PGE2、PGD2)
② 有害:有血管收缩作用的PGF2、TXA2
3.内脏器官的继发性损害
内脏器官继发性损害的发生与休克的原因和休克持续的时间长短有关
心、肺、肾的功能衰竭是休克的三大死亡原因
(1)肺
休克时:
低灌注:血流↓
低灌注和缺O2→损害caps内皮细胞,
肺泡上皮细胞→肺泡表面活性物质生成↓→肺泡表面张力↑→肺泡萎陷→肺不张→通气/血流比例失调。
临床表现为进行性呼吸困难(ARDS)
往往在严重休克经治疗,病情稳定后,出现逐渐加重的呼吸困难,48-72小时达到最严重的程度。
因休克而死亡的病人中,约有1/3死于ARDS。
(2)肾:
1)BP↓→肾血流量↓→滤过率↓→尿少
2)抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑→尿少
3)近髓短路开放,皮质外层血流↓→肾小管坏死 → →肾衰
(3)心:
①休克代偿期,心脏血流供应无减少;
②休克抑制期,冠状动脉灌流量减少,心肌缺氧受损;
③低氧血症、代谢性酸中毒、高钾血症和心肌抑制因子等也可损害心肌。
(4)脑
BP↓→脑灌注不足→脑缺O2 →脑水肿
CO2潴留,酸中毒→血管通透性↑ →脑水肿,甚至发生脑疝。
注意:休克时脑血流量降低是动脉压过低所致,儿茶酚胺对脑血管的作用很小。
(5)胃肠道
①胃肠道在休克时处于严重的缺血缺氧的状态,黏膜缺血可以使正常肠黏膜上皮细胞屏障功能受损
②胃肠道缺血及再灌注损伤→胃黏膜受损
③肠道细菌移位
为什么休克会引起胃肠道的病变?
肠系膜血管的血管紧张素Ⅱ受体密度比其他部位高,休克时肠系膜上动脉血流量可减少70%!
肠粘膜细胞富含黄嘌呤氧化酶系统,并产生缺血-再灌注损伤,可引起胃应激性溃疡和肠源性感染。
细菌移位和内毒素移位导致的肠源性感染是导致休克继续发展和形成MODS的重要原因。
(6)肝
肝缺血,缺氧→
(四)临床表现
1.休克代偿期(休克前期):
血容量丧失未超过20%,机体处于代偿期
病人的中枢神经系统兴奋性提高,交感神经活动增加
血压正常或稍升高,脉压缩小,尿量正常或减少
2.休克抑制期(休克期)
病人神志差,脉搏细速,血压下降,脉压差更小
严重时,脉搏扪不清,血压测不到,无尿
进而出现内脏器官的继发性损害。
感染性休克的特殊性
代偿期:病人可出现兴奋或精神萎靡、嗜睡
提示进入抑制期的表现:体温突然上升达39~40℃以上或突然下降到36℃以下,或有畏寒、寒战等,接着出现面色苍白、脉搏细速。
有两类不同的临床表现:低排高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。
休克时,心排血量一般都降低,但在感染性休克时可升高。
(五)诊断与监测
1.诊断:重要的是早期诊断。
凡有大量失血、失水或严重创伤时,均应想到休克发生的可能。在观察过程中,注意发现病人的神志、皮肤、生命体征、尿量等变化,结合休克的临床表现,作出诊断;必要时进行特殊检查。
2.监测
一般监测(5项)
1)精神状态:反映脑组织的灌流情况。
精神状态好,表示循环血量已够,反之,则提示循环血量不足。
2)肢体温度、色泽:反映体表灌流情况。
休克时,四肢皮肤苍白、湿冷,轻压指甲或口唇时颜色变苍白,在松压后恢复红润缓慢。
3)血压:血压逐渐下降。
收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的证据;
血压回升,脉压增大,表明休克好转。
4)脉率:休克指数:脉率/收缩压(mmHg)
休克指数<0.5,无休克
休克指数>1.0~1.5,存在休克
休克指数>2.0,休克严重
5.尿量:反映肾血流灌流情况。
① 尿量小于25ml/h,尿比重增加,表明:肾血管收缩存在或血容量不足;
② 血压正常,但尿量仍少,比重降低,表明:可能发生急性肾衰竭(肾小管的尿浓缩功能丧失);
③ 尿量稳定在30ml/h以上时,表明:休克纠正。
休克严重程度的估计
临床表现 轻度 中度 重度
一看
神志及表情 清醒,稍激动 烦燥 淡漠,模糊,昏迷
唇颊肤色 正常或苍白 口渴、苍白 灰暗,微发绀
Cap充盈时间 稍长 延长 显著延长
二摸
四肢浅静脉 轻度收缩 显著萎陷 萎陷如条索
脉搏 稍快,<100 100~120,细弱 120或摸不清
肢端温度 稍冷 肢端厥冷 厥冷,冰冷
三测压
动脉收缩压 稍高、正常或稍低。 70-90mmHg <70mmHg或测不出
脉压Kpa 20~30 10~20 <10或测不清
四量尿
(毫升/小时) <30或正常 <20 无尿
估计失血程度 20%以下(800ML) 20-40%(800~1600ML) 40%以上(>1600ML)
特殊监测
1.中心静脉压(CVP):代表右心房或者胸腔段腔静脉压力的变化,可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常:5~10cmH2O。
在低血压时,
① CVP<5cmH2O:血容量不足;
② CVP>15cmH2O:心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;
③ CVP>20cmH2O:充血性心力衰竭。
2.肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PAP正常值:10-22mmHg;
PCWP正常值:6-15mmHg。
PCWP降低:血容量不足(较CVP敏感)。
PCWP增高:左心房压力增高,如急性肺水肿时PCWP超过30mmHg。
因此,当肺动脉楔压增高,即使CVP无增加,也应限制输液量,以防引起肺水肿,并应考虑降低肺循环阻力。
3.心排出量(CO)和心脏指数(CI):
通过肺动脉插管和温度稀释法,测定心排出量和算出心脏指数。
成人CO正常值:4-6L/min。
休克时,心排出量一般都降低,但在感染性休克时可升高。
心脏指数:单位体表面积上的心排出量。正常值:2.5~3.5L/min·m2
总外周血管阻力=[平均动脉压 -中心静脉压]×80/心排血量。
4.动脉血气分析:了解肺换气情况及休克时酸碱平衡的情况。
5.动脉血乳酸盐:(1~1.5mmol/L)
休克持续时间愈长,乳酸盐浓度愈高。
乳酸盐浓度持续升高,表示病情严重。
乳酸盐>8mmol/L者,死亡率几乎达100%
6.胃肠粘膜内pH值(pH)测定
机制:休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态,易于引起细菌移位、诱发脓毒血症和MODS,而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。
能反映胃肠道局部灌注和供氧情况,也能发现隐匿性休克。
正常值:7.35-7.45。
7.DIC相关实验室检查:
DIC的诊断标准:
临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向,以下5项中出现3项以上:
①血小板计数<80×109/L。
②凝血酶原时间(PT)较正常延长3秒以上。
③血浆纤维蛋白原<1.5g/L,或呈进行性下降。
④血浆鱼精蛋白副凝(3P)试验阳性。
⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。
(六)治疗原则
核心:
① 尽快治疗原发病
② 尽快恢复有效循环血量
1.一般紧急措施:
尽快控制大出血,休克服(裤),可起到自体输血的作用;
保持呼吸道通畅;
保持病人安静,避免过多搬动;
体位:头和躯干抬高20~30°,下肢抬高15~20°
保暖但不加温;
间歇给氧(6~8L/min),适当给予镇痛剂
2.补充血容量:
不仅要补充已丧失的血容量,还要补充扩大的毛细血管床;
必要时,测定中心静脉压,根据其变化调节补液量。
积极处理原发病即积极进行抗休克的同时,及早进行手术。
3.纠正酸碱平衡失调:
休克中都存在不同程度的酸中毒,早期不必处理;
休克严重时,经检验确有酸中毒,可考虑输注碱性药物。
常用的碱性药物为4%或5%碳酸氢钠溶液。
4.心血管药物的应用:
血管收缩剂已较少应用,但多巴胺可在早期应用。
血管扩张剂具有一定价值,能解除小动脉和小静脉的痉挛,增加组织灌流量和回心血量,但在应用前,需先补足血容量,以免血压骤降,造成死亡。
常用的血管活性药物有:去甲肾上腺素、间羟胺(阿拉明)、去氧肾上腺素(新福林)、苯苄胺、苄胺唑啉、多巴胺、异丙肾上腺素、毛花苷丙(西地兰)等。
5.改善微循环:
通过扩充血容量和应用血管扩张剂,微循环障碍一般可以得到改善;
出现DIC征象时,应即用肝素治疗;
必要时,尚可应用抗纤维蛋白溶解药物,阻止纤维蛋白溶酶的形成。
皮质类固醇和其他药物的应用:
皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。
主张应用大剂量,如甲泼尼龙30mg/kg或地塞米松1~3mg/kg,加入5%葡萄糖溶液内,静脉滴注。
第二节 低血容量性休克
(一)失血性休克
1.病因和临床表现
外科很常见。
多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂,胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。
在迅速失血>全身总量的15~20%,即可出现休克。
主要表现:为CVP降低和心排出量下降所致的低血压继而引起外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快。
最终因微循环障碍造成各组织器官功能不全和衰竭。
2.治疗方法
治疗关键:
补充血容量、积极处理原发病 、制止继续失血。
(1)补充血容量
一般可根据血压和脉率的变化来估计失血量。
在补充血容量时,并不需要全部补充血液;
在抽血查血型和交叉配血后,即可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液。
在45分钟内输入1000~2000ml;
如果检查病人的红细胞比容在30%以上,则仍可继续输上述溶液(补充量可达估计失血量的3倍),不必输血;
如果失血量大或继续有失血,应接着输入已配好的血液,全血有携氧能力,可改善贫血和组织缺氧,但仍应补充一部分等渗盐水或平衡盐溶液。
输血最好为新鲜血。
在补充血容量的过程中,也可采用血浆代替部分血液。
血浆可以维持胶体渗透压,防止水分从毛细血管渗出,对以丧失血浆为主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。
补液时注意动脉压与中心静脉压变化。
成人循环血量变化1000ml时,中心静脉压可能随着变化0.68kPa(7cmH2O)。
① 动脉压较低,CVP也低,循环血量不足,提示:补液安全;
② 动脉压较低,CVP偏高,提示:补液量过多或有心功能不全情况,给予强心或减慢补液速度。应用强心剂后,CVP常可逐渐下降到正常。
③ 如CVP下降明显,提示:血容量仍有不足,可在密切观察CVP的变化下,继续补充血容量。
(2)止血
一般可采用暂时止血措施,待休克初步纠正后,再进行根本的止血措施;
在难以用暂时止血的措施控制出血时(如肝、脾破裂),即应一边补充血容量,一边进行手术止血。
(二)创伤性休克
特点:
创伤性休克见于严重的外伤,如复杂性骨折、挤压伤或大手术等。
与失血性休克同属低血容量性休克。
病理生理过程具有特殊性。
1.特点:
创伤性休克见于严重的外伤,如复杂性骨折、挤压伤或大手术等。
与失血性休克同属低血容量性休克。
病理生理过程具有特殊性。
损伤处可有炎性肿胀和体液渗出,这些体液不再参与循环。
受损组织产生的组胺、蛋白酶等血管活性物质可引起微血管扩张和通透性增高,又使有效循环血量进一步降低。
损伤还可刺激神经系统,引起疼痛和神经-内分泌系统反应,影响心血管功能。
创伤本身可使内环境紊乱,如胸部伤可直接影响心肺功能,截瘫可使回心血量暂时减少,颅脑伤可使血压下降等。
2.治疗方法
(1)补充血容量:同失血性休克。
(2)纠正酸碱平衡失调:早期出现碱中毒,晚期出现代谢性酸中毒,可用碳酸氢钠。
(3)手术治疗:应根据损伤性质和种类决定是否进行手术治疗及进行手术的时机。
(4)药物:不用血管收缩剂,在补足血容量后用血管扩张剂;严重的挤压伤或多发性损伤,早期应用抗生素。
第三节 感染性休克
(一)临床表现
感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比较严重。
按血流动力学将其分为:
低排高阻型(低动力型)
高排低阻型(高动力型)
1.低排高阻型(低动力型):
感染灶的代谢产物使肺等脏器小静脉收缩,返回左心的血量减少和动脉压下降,同时毛细血管通透性增加,血浆渗入组织间隙,也可使血容量减少,引起休克。
特征:周围血管阻力增加而心排血量降低。
2.高排低阻型(高动力型):
感染灶释放出某些扩血管物质,使微循环扩张,外周阻力降低,血容量相对不足,机体代偿性地增加心排血量,以维持组织的血液灌流。
特征:周围血管阻力降低而心排血量增加。
革兰阴性细菌感染常引起低排高阻型休克
仅部分革兰阳性菌感染引起的早期休克可见高排低阻型休克,较少见,加重时常进展成为低排高阻型休克。
(二)治疗原则
在休克未纠正前,应着重治疗休克,同时治疗感染。
在休克纠正后,应着重治疗感染。
1.控制感染
(1)处理原发感染:经过短期的积极的抗休克治疗后,即使休克未见好转,也应进行手术,处理原发感染病灶。
(2)应用抗菌药物。
(3)改善病人的一般情况,增强抵抗力。
2.补充血容量:同失血性休克。
3.纠正酸中毒:在感染性休克中,酸中毒发生较早,且严重,在补充血容量的同时,从另一条通路滴注5%碳酸氢钠溶液200ml,以后根据CO2结合力或动脉血气分析的结果再作补充。
4.血管药物的应用:毒血症时,心功能受到一定程度的损害,可采用毛花苷丙等治疗;在补充血容量,纠正酸中毒,甚至已去除病因后休克未见好转时,应采用血管扩张药物治疗。
5.皮质类固醇的应用:皮质类固醇有助于感染性休克的治疗,剂量可达正常用量的10~20倍。
二、麻醉前准备和用药
(一)病情评估
麻醉前必须诊视病人,了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。
体检时了解重要脏器的功能状态,对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。
ASA(美国麻醉医师协会)分类
Ⅰ-Ⅱ级:对麻醉和手术的耐受良好,风险较小。
Ⅲ级:器官功能在代偿范围之内,对麻醉和手术的耐受力减弱,风险较大,如术前准备充分,尚能耐受麻醉。
Ⅳ级:器官功能代偿不全,实施麻醉和手术均有生命危险,麻醉耐受差,即使术前准备充分,围手术期死亡率仍很高。
Ⅴ级:濒死病人,无论手术与否生命难以维持24小时,麻醉和手术异常危险,不宜行择期手术。
(二)术前准备
1.纠正或改善病理生理状态
·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L,纠正脱水,电解质紊乱及酸碱失衡;
·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗;
·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药;
·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24~48小时停药;
·高血压者控制血压在180/100mmHg以下;
·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片,停止吸烟最少2周;
·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染,雾化吸入等促进排痰;
·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于++,尿酮体阴性;
·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术,如需立即手术可在术中补充胰岛素。
2.心理方面准备
3.胃肠道准备
·择期手术前12小时内禁食,4小时内禁饮。
·小儿术前禁食/奶4-8小时,禁水2-3小时;
·胞胃又需立即手术者:考虑在患者清醒状态下行气管内插管,有利于避免和减少呕吐和误吸的发生。
2.药物选择:
①全麻:镇静药和抗胆碱药为主。
②腰麻:镇静药为主。
③硬膜外麻醉:镇痛药(穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大)。
麻醉前30-60分钟肌注。
四、局部麻醉
用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。
(一)局部麻醉药
1.局麻药的分类
①酯类:如普鲁卡因和丁卡因,由血浆假性胆碱酯酶水解;
②酰胺类:如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因,由肝脏中微粒体酶系水解。
2.一次限量
·普鲁卡因1000mg·丁卡因80mg·利多卡因400mg·布比卡因150mg·罗哌卡因250mg
(二)局麻药的不良反应
1.毒性反应:
当局麻药吸收入血后,浓度超过一定阈值,就发生药物毒性反应,严重者可致死。
引起局麻药毒性反应常见的原因:
①一次用量超过病人的耐量;
②误入血管内;
③作用部位血供丰富,吸收增快;
④病人因体质衰弱等原因,耐受力降低。
2.毒性反应的表现
以中枢神经系统和心血管系统最为重要。
①轻者:口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及血压上升。
②严重者:抽搐或惊厥,呼吸困难、缺氧,心率减慢及心脏停搏,救治不及时可导致死亡。
3.毒性反应的处理
第一步:立即停药!吸氧。
第二步:酌情给药:
①轻度毒性反应者:地西泮静注,可预防和控制抽搐;
②出现抽搐或惊厥:硫喷妥钠静注;
③惊厥反复发作者:琥珀胆碱静注后气管内插管,人工通气;
④低血压:麻黄碱维持血压;
⑤心率缓慢:阿托品。
(三)局部麻醉方法
1.表面麻醉:
将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面,使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢,使粘膜产生麻醉现象。
适用于:眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。
眼用滴入法,鼻用涂敷法,咽喉气管用喷雾法,尿道用灌入法。
常用药物为1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩,故滴眼需用0.5%~1%丁卡因。
气管和尿道粘膜吸收较快,应减少剂量。
2.局部浸润麻醉:
药物:常用0.5%普鲁卡因或0.25%~1%利多卡因。
方法:
①先在手术切口线一端进针,注药后形成皮丘;
②拔针,在第一个皮丘边缘再进针,注药形成第二个皮丘;
③重复,形成皮丘带;
④经皮丘向皮下组织注射局麻药,即可切开皮肤和皮下组织;
目的:使患者只在第一针刺入时有痛感。
几个注意事项:
①注入的药液须有一定容积,以增强麻醉效果;
②降低药液浓度,以免用药量超过一次限量;
③每次注药前都要回抽,以免误入血管;
④实质脏器和脑组织无痛觉,不用注药物;
⑤药液内加入肾上腺素,浓度为1∶20万~1∶40万,可减缓局麻药吸收,延长作用时间。
3.区域阻滞
方法:包围手术区,在其四周和底部注射局麻药。
适用于:肿块切除术,如乳腺良性肿瘤切除术。
优点:
①可避免刺入肿瘤组织;
②不致因局部浸润药液后,一些小的肿块不易扪及,而使手术难度增加;
③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。
4.神经阻滞:
常用药物为利多卡因和布比卡因,可加入1∶20万的肾上腺素。
(1)臂丛神经阻滞
可分别经由肌间沟、锁骨上及腋窝三条径路完成,其适用部位不同,并发症也不同。
肌间沟:前、中斜角肌之间的凹陷。
①适用部位:
A.臂神经丛阻滞适用于上肢手术;
B.肌间沟径路可用于肩部手术;
C.腋径路更适用于前臂和手部手术。
②并发症:
·肌间沟径路和锁骨上径路:可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征(Horner syndrome);
霍纳综合征是因星状神经节被阻滞,出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症候群。;
·如穿刺不当,锁骨上径路可发生气胸;
·肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞,或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。
(2)颈丛神经阻滞
适应证:颈部手术,如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。
颈丛神经麻醉的并发症
浅丛阻滞并发症很少见。
深丛阻滞的并发症有:
①局麻药毒性反应:颈部血管丰富,吸收较快,如误入椎动脉,药液直接进入脑内;
②药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔;
③膈神经麻痹;
④喉返神经麻痹:故不能同时作双侧深丛阻滞;
⑤霍纳综合征。
(3)肋间神经阻滞
并发症:
①气胸;
②局麻药毒性反应:药液误注入肋间血管,或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。
(4)指(或趾)神经阻滞
用于手指(或脚趾)手术。
注意一点:在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时不可加入肾上腺素,注药量也不能太多,以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。
五、椎管内麻醉
重要基本知识:蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。
蛛网膜下腔麻醉:将局部麻醉药注入蛛网膜下腔,阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。
局麻药借脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经(肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。
硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙,与颅腔不通,腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织,以及丰富的静脉丛。
因静脉丛血管壁薄,药物能被迅速吸收。
局麻药注入硬膜外腔后,以穿刺点为中心向上下左右扩散,药液扩散至椎间孔,因该处神经根的鞘膜较薄,易被麻药穿透而使神经根麻痹,或认为麻药是经蛛网膜绒毛逐渐吸收,进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。
椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)和硬膜外隙阻滞,广义上属于局部麻醉。
椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根,脊神经根被阻滞后,相应区域出现痛觉消失,肌肉松弛现象。
由于神经纤维粗细不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。
椎管内麻醉对机体的影响
1.对呼吸的影响:取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹,则导致通气不足甚或呼吸停止。因此高位硬膜外阻滞时,应降低局麻药浓度。
2.对循环的影响:血压下降,心率减慢。
3.对其他系统的影响:
A.椎管内麻醉下,迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加。
B.骶神经阻滞后,术后易发生尿潴留。
(一)蛛网膜下隙阻滞(“腰麻”)
将局麻药注入蛛网膜下隙,产生神经阻滞。
影响麻醉平面的因素:
①局麻药的剂量、比重、容积;
②穿刺间隙;
③病人体位;
④注药速度。
1.适应症
适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
如:阑尾切除、疝修补、肛瘘切除术等。
2.并发症
术中:血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐;
术后:腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。
3.禁忌症
①中枢神经系统疾患
②休克
③穿刺部位或附近皮肤感染
④脓毒症
⑤脊柱外伤或结核
⑥急性心力衰竭或冠心病发作
⑦凝血功能障碍
(二)硬膜外隙阻滞
将局麻药注入硬膜外隙,产生某一节段神经阻滞,应用范围较广。
1.适应症
常用于下腹部、腰部及下肢手术,且不受手术时间的限制。
也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。
胸、腹、下肢手术术后镇痛。
2.并发症
2.1术中并发症
(1)全脊髓麻醉:
是硬膜外麻醉最严重的并发症。
由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔所致。
一旦发生,病人数分钟内呼吸停止,血压下降。
应立即行人工呼吸,维持循环。
(2)局麻药毒性反应
硬膜外隙有丰富的静脉丛,硬膜外导管可误入血管内,或损伤血管,注入局麻药后,血内局麻药浓度过高,导致毒性反应。
(3)血压下降
(4)呼吸抑制
(5)恶心、呕吐
2.2术后并发症
①神经损伤
②硬膜外血肿
③硬膜外脓肿
④脊髓前动脉综合征 :脊髓前动脉是终末动脉,如较长时间血供不足,可引起脊髓缺血甚至坏死,称脊髓前动脉综合征。
可能原因:
Ⅰ.原有动脉硬化,血管腔狭窄,见于老年人;
Ⅱ.局麻药中肾上腺素浓度过高,引起脊髓前动脉持久收缩;
Ⅲ.麻醉期间较长时间低血压。
3.禁忌症
同腰麻。
(三)骶管阻滞
适用于直肠、肛门和会阴部手术。
骶管内有丰富的静脉丛,局麻药大量吸收入血,更易发生局麻药中毒反应。
此外,术后尿潴留也多见。
(四)腰-硬联合麻醉
是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短。
既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点,又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。
1.适应症:要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。
2.并发症、禁忌症:同腰麻和硬膜外麻醉
第五单元 多器官功能障碍综合征
本单元考点
1.概述
(1)概念
(2)病因和发病机制
(3)诊断标准
(4)预防与治疗原则
一、概 述
(一)概念
1.多器官功能障碍综合征(MODS)是在急性疾病过程中,出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭。
2.多器官功能衰竭(MSOF)是MODS的终末阶段。
3.MODS的发病基础是全身炎症反应综合征(SIRS)。
4.无SIRS,无MODS。
关于SIRS
1.全身炎症反应综合征(SIRS):由感染或非感染因素(创伤、烧伤或急性重症胰腺炎等)引起的以失控的持续全身炎症反应的临床综合征。
2.感染、创伤是机体炎症反应的促发因素。
3.最终导致MODS的根本原因:机体炎症反应的失控造成广泛自身组织破坏。
4.任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可引起MODS。
MODS的特点:
1.急性。
2.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。
3.慢性病终末期,虽也涉及多器官损伤,但不属于本综合征。
(二)病因和发病机制
1.发病基础:多种外科危重病:
①创伤/烧伤等导致失血、失液;
②严重感染;
③休克;
④心跳呼吸骤停经复苏后;
⑤出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后;
⑥输血、输液、用药或呼吸机应用失误;
⑦原有冠心病、肝硬化等疾病。
2.发病机制
①过度的炎症反应:炎症介质+“瀑布反应”。
②促炎与抗炎反应失衡。
③肠道动力学说:肠源性感染。
过度的炎症反应
3.MODS重要器官功能障碍的发生机制
(三)诊断标准
脏器 | 病症 | 临床表现 | 检验所见 |
肾 | ARF | 无血容量不足的情况下尿少 | 尿比重1.010左右血肌酐>177ummol/l |
肺 | ARDS | 呼吸加快、窘迫、发绀、呼吸困难、需呼吸机支持 | PaO2PaCO2失常PaO2/FiO2<200mmHg
|
胃肠 | 消化道出血 | 肠麻痹 呕吐、便血、腹胀、肠鸣音弱 | 胃镜检查可见病变
|
肝 | 急性肝衰竭 黄疸 | 神志失常 肝功能异常 | 胆红素 >34.2ummol/L |
心脏 | 急性心力衰竭心肌梗死,心动过速心律失常 | 心电图失常,CVP ,MAP PAWP,Cl失常 外周循环 休克 | 无血容量不足的情况下血压降低肢端发凉,尿少 平均动脉压下降微循环障碍 |
脑 | 急性脑功能衰竭 | 意识障碍,对语言、疼痛刺激等反应减弱 | |
凝血功能 | DIC | 皮下出血、淤血呕血、咯血 | 血小板<50x109/lPT、APTT延长 凝血试验异常
|
强调:诊断MODS的几点注意。
①只有确认是在全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。
②MODS的特点是多个器官序贯地发生障碍,在某一系统发生功能障碍后,即应根据病理连锁反应的可能性做相关检查。
③现在更重视器官功能障碍而不是衰竭,因为前者可逆。
临床分为两型:
1.一期速发型:原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍,如ARDS+ARF,DIC+ARDS+ARF。
2.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者,为复苏失败。
3.二期迟发型:先发生一个重要器官或系统的功能障碍,常为肾、肺、或心血管功能障碍,经过一段近似稳定的维持时间,继而发生更多的器官或系统功能障碍。多因继发感染而致。
关键词记忆法:
一期速发型:同时。
二期迟发型:继而。
(四)预防及治疗原则
1.重视病人的循环和呼吸,尽可能及早纠正低血容量,组织低灌注和缺氧;
2.防治感染:预防MODS极为重要的措施。
3.及早处理最先发生的器官衰竭,阻断其连锁反应。
4.尽可能改善全身情况,如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。
5.防止肠道细菌移位:创伤和休克早期在pHi指引下快速有效的输液和应用血管活性药,减轻黏膜缺血。
6.免疫调理治疗:阻断介质的释放或削弱其作用。
二、急性肾衰竭
各种原因引起的急性肾功能损害,及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。
ARF发生的标志:尿量突然减少。
一组重要数据:
①正常成人尿量:1000~2000ml/d
②少尿:<400ml/d
③无尿:<100ml/d
④非少尿型肾衰:尿量 >800ml/d ,但肌酐、尿素氮持续升高
(一)病因 肾前性 低灌注 功能性
肾后性 梗阻
肾性 缺血、中毒。主要形式:急性肾小管坏死(ATN)。 器质性
1.肾前性
血容量减少:出血、脱水、休克。
心排血量不足引起:心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞。
全身性疾病:肝肾综合征、严重脓毒症、过敏反应。
2.肾后性
尿路梗阻:如双侧输尿管结石、盆腔晚期肿瘤压迫输尿管等。
3.肾性
肾缺血或肾中毒所造成的肾本身实质病变
(1)氨基糖苷类抗生素:庆大霉素、链霉素等
(2)重金属:铝、汞、砷等
(3)有机溶剂:四氯化碳、苯、酚
(4)生物类毒素:蛇毒、青鱼胆等
(5)全身疾病:大面积深度烧伤、挤压综合征、脓毒性休克
基本发病机制:
(1)肾血流动力学改变:血液重新分布,髓质缺血,滤过减少。
(2)肾小管功能障碍。
(3)缺血-再灌注损伤:导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害,最终引起细胞功能障碍和死亡。
(二)临床表现
1.少尿或无尿期:一般为7~14日,尿比重低而固定,尿中常有蛋白、红细胞和管型。
①水、电解质和酸碱平衡的失调:水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。
②代谢产物积聚:尿素氮、肌酐升高,形成尿毒症。
③出血倾向:由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。
易忘点巧记:ARF少尿期电解质代谢紊乱。
口决:镁磷冰箱钾格高。
含义:ARF少尿期,血镁、磷、钾升高。磷高则钙低;钾高则钠低;钠低则氯低。
2.多尿期:
尿量 >400ml/d,即为多尿期的开始;每日尿量可达3000ml以上,历时14天。
①第一周:尿量增加,但血尿素氮、肌酐和血钾仍升高(所以肾小管功能未完全恢复)。
②第二周:尿量大幅增加,低血钾、钠、钙、镁和脱水现象。
主要并发症:低血钾和感染。
3.恢复期
由于严重消耗和营养失调,患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。
应加强调理,防止并发症和发展为慢性肾衰。
(三)治疗原则
1.少尿或无尿期的治疗:
此期主要的死亡原因是:水中毒及高钾血症。
因此治疗应该:纠正水、电解质失衡 。
重要补充
(1)利尿剂
甘露醇:渗透性利尿,并能扩张肾小动脉,冲掉肾小管内的管型、细胞碎片。
呋噻米:增加肾小球滤过率,冲掉肾小管堵塞物。
(2)控制液体摄入:
原则:“量出为入,宁少勿多”
每日补液量 = 显性失水 + 非显性失水 - 内生水
(3)营养:给予足够的蛋白质,不必过于限制口服蛋白质(不会加重氮质血症)。高热量、高维生素饮食。
(4)预防和治疗高血钾。
(5)纠正酸中毒。
(6)防治感染,应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。
(7)血液净化:包括血液透析、连续性肾替代治疗(CRRT)和腹膜透析等。
应用指征:
①血肌酐 >442μmol/L;
②血钾 >6.5mmol/L;
③血尿素氮 >25mmol/L;
④出现水中毒现象,一般措施不能改善。
⑤严重代酸不能用补碱纠正。
2.多尿期的治疗
(1)多尿早期氮质血症反复加剧,易继发感染;
(2)继续维持水、电解质平衡,补液量:前日尿量的2/3或1/2;
(3)补钾:
①尿量 >1500ml,口服钾盐;
②尿量 >3000ml,3-5g/d。
(4)增加蛋白质入量;
(5)积极治疗感染,预防合并症的发生。
三、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
· 创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭,以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征的综合征。
· 临床特征:(重要!!)
①进行性呼吸困难
②顽固性低氧血症
(一)病因
1.损伤
①肺内损伤:如肺挫伤、呼吸道烧伤、胃内容物误吸、溺水、高浓度氧吸入等。
②肺外损伤:
· 烧伤、创伤、严重感染,尤其是并发休克者
· 骨折后并发脂肪栓塞症
③手术:如体外循环术后、大血管手术后或其他大手术后。
2.感染:肺部感染,全身感染伴全身炎症反应综合征(SIRS)如重症胆管炎等。
注意:导致ARDS的首位原因:全身感染!!
3.肺外器官系统其他病变:如重症急性胰腺炎、急性肾衰竭、急性肝衰竭等。
4.休克和DIC。
5.其他:颅内压增高、癫痫、吸食海洛因、巴比妥类中毒等。大量输血或过量输液可诱发。
(二)临床表现
1.初期:
①病人呼吸加快,有呼吸窘迫感,用一般的吸氧法不能缓解。(重要特征!!)
②无明显的呼吸困难和发绀。
③肺部听诊无啰音;
④X线胸片一般无明显异常。
2.进展期:
①病人有明显的呼吸困难和发绀;
②肺部有啰音;
③X线胸片有广泛性点、片状阴影。
④意识发生障碍,如烦躁、谵妄或昏迷。
⑤体温可增高。白细胞计数增多。
3.末期:
· 病人陷入深昏迷,心律失常,心跳变慢乃至停止。
(三)治疗
1.治疗原发病:控制感染、改善组织灌注
2.循环支持
①补液提高有效循环血量
②正性肌力药提高心输出量
③适当使用血管活性药使收缩压 >100mmHg
3.呼吸支持治疗(重要!)
⑴机械通气治疗是改善气体交换和改善低氧血症的有效方法。
①初期:病人呼吸加快而其他症状较轻时,可用戴面罩的持续气道正压通气(CPAP)。保持其呼气相压0.5~1.0kPa(5~10cmH2O),使肺泡复张,增加换气面积;并增加吸入氧浓度(FiO2)。
②进展期:需插入气管导管,多选用呼气终末正压通气(PEEP)和(或)间歇性强制通气(IMV)。
· 为了迅速纠正低氧血症,使用呼吸机开始时用较高的Fi02、甚至用纯氧吸入(FiO2=1.0)。然后应在维持Pa02 >8.6kPa(65mmHg)的水平上,逐步降低至Fi02≤0.4。以避免高浓度氧对肺的损害。PEEP则应逐步增加,以0.5~1.5kPa(5~15cmH2O),必要时方用更高的压力。
⑵机械通气原则:
· 选用压力控制模式,使气道压 <35cmH2O
· 选用小潮气量,可以接受一定的高碳酸血症
4.治疗感染:脓毒症是ARDS的常见病因,且ARDS发生后又可并发肺部感染,因此抗感染疗法是必要的。
5.其他:兼顾MODS的肾、肝等功能障碍的治疗。注意维持体液平衡和营养代谢。体位治疗:俯卧位通气。营养支持:蛋白质1.2-1.5g /kg/d。糖皮质激素:对ARDS作用不能肯定。
四、应激性溃疡
(一)概念:
· 机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变。
· 以胃为主,表现有急性炎症、糜烂或溃疡,严重时可发生大出血或穿孔。
(二)病因(重要!)
1.Curling溃疡:中度、重度烧伤,可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。
2.Cushing溃疡:脑伤、颅内手术或脑病变,可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。
3.其他:重度创伤或大手术,特别是伤及腹部者可继发本病。
4.重度休克、严重全身感染可诱发本病。
(三)临床表现
①不严重时无上腹痛和其他胃部症状,常被忽视。
②早期表现:呕血和排柏油样便(即上消化道大出血);
③大出血可导致休克;反复出血可导致贫血。
④并发穿孔时,即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎。
· 既往病史:创伤、烧伤、休克或脓毒症等。
· 胃镜检查可证明病变。
(四)治疗
1.降低胃酸和保护黏膜可以缓解胃十二指肠的炎症,以免大出血和穿孔。用胃管减压,同时用:(三类药)
①抗酸药:氢氧化铝凝胶;
②H2组胺受体拮抗药:西咪替丁、法莫替丁等;
③质子泵抑制剂:奥美拉唑(洛赛克)。
· 如病人正在用肾上腺皮质激素类药物,应停药。
2.非手术疗法,包括:
①置入较粗的胃管,先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块;继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲吸。
②持续缓慢滴入要素饮食,既可中和胃酸、有利止血,又可保护胃黏膜。
③静滴西咪替丁;还可静滴垂体后叶素。
④经内镜止血。
⑤栓塞治疗:目前食管下段、胃及十二指肠溃疡出血首选方法。
3.手术治疗:
· 适应症:
①保守治疗无效。
②持续大量出血,在6-8小时内输血600-800ml,尚不能维持血压;
③合并溃疡穿孔或腹膜炎。
· 手术式:选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血为常用术式。
· 注意:术后可能再次出血。
· 需要手术处理的病人必须加强围手术期的监测治疗,包括:
①加强抗感染治疗;
②纠正贫血;
③维持体液平衡和提供营养;
④防治术后并发症如腹内或腹壁伤口渗血、愈合不良等;
⑤治疗合并的其他器官功能不全。
五、急性肝衰竭(AHF)
· 预后凶险,病死率高!
(一)发病原因
1.病毒性肝炎,以乙型肝炎最常见。
2.化学物中毒:甲基多巴、硫异烟胺、吡嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黄磷等,可能引起肝衰竭。
3.严重创伤、休克、严重感染。原先有肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍的病人易并发AHF;广泛性肝切除术、门体静脉分流术后可能并发AHF。
4.其他:妊娠期(多在后3个月)、Wilson病等过程中也可发生。
(二)临床表现(重要!)
1.意识障碍-肝性脑病:
①肝衰竭时代谢发生紊乱,如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等均可能影响中枢神经。
②低血糖、酸碱失衡、缺氧或DIC等可使脑损害加重。
肝性脑病分度:
Ⅰ度(前驱期):情绪改变
Ⅱ度(昏迷前期):瞌睡和行动不自主
Ⅲ度(昏睡期):嗜睡、但尚可唤醒
Ⅳ度(昏迷期):昏迷不醒、反射逐渐消失,常伴有呼吸、循环等方面的改变
2.黄疸:为血胆红素增高的表现。
3.肝臭:呼气常有特殊的甜酸气味(似烂水果味),可能是肝代谢障碍,血中硫醇增多所致。
4.出血:可出现皮肤、注射部位或胃肠出血等。
5.并发其他器官系统功能障碍:
①脑水肿:发生在Ⅲ度- Ⅳ度肝性脑病基础上。
②肺水肿:cap通透性增加,呼吸加深加快,起初呼碱,后期并发ARDS。
③肾衰竭:功能降低,尿量减少,氮质血症。(肝肾综合征)
④感染加重或发生:原发性细菌性腹膜炎最多见。
6.实验室检查
①转氨酶可增高,但弥漫性肝坏死时可不增高。
②血胆红素增高,其值越高、预后越差。
③血小板常减少,白细胞常增多。
④血肌酐或尿素氮可增高,提示:肾功能障碍。
⑤血电解质紊乱。
⑥酸碱失衡,多为代酸。
⑦出现DIC时,凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原可减少。
(三)治疗
1.病因治疗:尽快清除毒性物质,并进行解毒治疗。
2.支持治疗:适量输新鲜血、血浆和清蛋白。改变营养方法:
①可用葡萄糖和支链氨基酸;
②不用脂肪乳剂;
③限用一般的氨基酸合剂。
3.口服乳果糖,以排软便2~3次/日为度;也可灌肠。口服肠道抗菌药,以减少肠内菌群,如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸,以降低血氨。静滴左旋多巴,可能有利于恢复大脑功能。
4.防治MODS。
5.人工肝辅助治疗和肝移植。
本单元的特点
一、手术前准备
病人的手术可分为三种:
①择期手术:如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术,一般的良性肿瘤切除术及腹股沟修补术等。
②限期手术:如恶性肿瘤根治术、甲状腺大部切除术。
③急症手术:如外伤脾破裂手术、急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂。
(3)预防感染
预防性使用抗生素的指征(重要):
①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术;
②胃肠道手术;
③操作时间长、创伤大的大手术;
④开放性创伤,创面已有污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长或难以彻底清创者;
⑤癌肿手术;
⑥涉及大血管手术;
⑦需要植入人工制品的手术;
⑧脏器移植手术。
(4)胃肠道准备
(二)特殊准备(重要)
1.营养不良:营养不良病人蛋白质缺乏,耐受失血和休克等的能力降低,影响愈合,且易并发严重感染,应在手术前予以纠正,争取达到正氮平衡状态。
补充(七版P128):术前进行肠内或肠外营养支持的指标:
血浆白蛋白<30g/L,或转铁蛋白<0.15g/L
2.脑血管病
近期有脑卒中病史者:择期手术应至少推迟2周,最好6周。
3.心血管病
3-1 高血压
高血压患者应继续服药,避免戒断综合征。
血压<160/100mmHg可不降压
血压>160/100mmHg时,有脑血管意外或急性心力衰竭危险,需应用降压药,使血压降到上述范围以下,但不要求降至正常水平。
3-2 心脏病
按耐受力区分的心脏病
(1)良好的:非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病;
(2)较差的:冠心病、房室传导阻滞;
(3)甚差的:急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎、除急症抢救外手术应推迟。
手术前准备的注意事项
①手术前需纠正水和电解质失调;
②贫血病人携氧能力差,手术前可输血矫正;
③有心律失常者,根据不同原因区别对待,对偶发室性期前收缩,一般无需特别处理;
④急性心肌梗死病人,6个月内不施行择期手术;
⑤心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3~4周后再施行手术。
4.肺功能障碍
主要表现是稍微活动就发生呼吸困难,哮喘和肺气肿是最常见的两种慢性病,对伴有感染者,必须得到控制方可手术。
对严重肺功能不全者,术前应做血气分析和肺功能检查:
PaO2<60mmHg,和PaCO2>45mmHg,围手术期肺并发症可能增加;
第一秒钟最大呼气量(FEV1)<2L时,可能发生呼吸困难;
FEV1<50%,提示肺重度功能不全,可能需要术后机械通气和特殊监护。
肺功能障碍病人的术前准备:
(1)停止吸烟2周,鼓励病人深呼吸和咳嗽。
(2)应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。经常咯脓痰的病人,手术前3~5天开始应用抗菌药物,并做体位引流。
(3)经常发作哮喘的病人,可给口服地塞米松;哮喘正在发作者:择期手术应推迟。
(4)麻醉前给药量要少。
5.肝脏疾病
常见的是肝炎和肝硬化。
6.肾脏疾病
凡有肾病者,均应进行肾功能检查,肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐清除率和 血尿素氮测定值判断。
分为轻、中、重度:
最大程度的改善肾功能,如果需要透析应在计划手术24小时内进行。
补液:与外科有关的ARF几乎都是肾前性的,因此恰当地补充钠和水,能预防和减轻ATN(缺血性肾小管坏死)的严重程度。
7.肾上腺皮质功能不足
除慢性肾上腺皮质功能不足病人外,凡是正在应用或在6~12个月内曾用激素治疗超过1~2周者,可在手术前、当日、术后给予氢化可的松,直至手术应激过去,便可停用(重要!)。
8.糖尿病
糖尿病病人手术耐受力差,手术前应适当控制血糖,纠正体液和酸碱平衡失调,改善营养状态。
施行大手术前,要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态(5.6~11.2mmol/L)、尿糖+~++。
手术中、后可在输液中给予胰岛素,比例为5:1,术后胰岛素用量可据4~6小时尿糖测定给予。
关于DM术前准备的三点补充:
仅以饮食控制病情者:不需特殊准备;
口服降糖药者,应继续服用至手术前一天晚上;如果是长效降糖药,应在手术前2-3日停服。
平时用胰岛素者,手术日晨停用。
补充:
9.凝血障碍
若经询问病史、体检等评估有凝血障碍:
手术前7天:停用阿司匹林;
手术前2-3天:停非甾醇类抗炎药;
手术前10天:停用抗血小板药。
如临床确定有凝血障碍,需处理:
当血小板<5×109/L时,建议输血小板;
大手术或涉及血管部位的手术,需保持血小板达7.5×109/L;
神经系统手术,血小板临界点不小于10×109/L。
补充
10.下肢深静脉血栓形成的预防
下肢深静脉血栓形成的危险因素:
年龄大于40岁;
肥胖;
有血栓形成病史;
静脉曲张;
吸烟;
大手术;
长时间全身麻醉或血液学异常。
术前准备:
有上述危险因素者:预防性应用低分子量肝素;间断气袋加压下肢等。
二、手术后处理
术后医嘱:包括诊断、施行的手术、监测方法、治疗措施等。
监测:脉搏、呼吸和血压。
要特别注意呼吸道梗阻、窒息、伤口出血和休克等的早期表现,并找出原因,及时处理。
(一)体位和术后活动
1.体位:根据麻醉及手术情况决定体位。
全麻未清醒:去枕平卧、头偏向一侧(为什么?使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,避免吸入气管);
蛛网膜下腔麻醉:平卧或头低位12小时(为什么?防止脑脊液外渗导致头痛);
头颅手术后,如无昏迷:可取15°~30°头高脚低斜坡位;
颈胸手术后:高半坐位;
腹部手术后:低半坐位;
脊柱或臀部手术后:俯卧或仰卧位;
休克病人:应取下肢(床脚)抬高20°,头部和躯干同时抬高20°-30°的体位。
2.活动和起床
原则上应早期活动
除外:休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求的病人外。
(二)饮食和输液
待术后第3~4天肠道功能恢复、肛门排气后,开始进少量流质饮食并逐渐过渡恢复至普通饮食。
(三)创口与引流物的处理
手术病人的切口分类(重要!):
清洁切口,“Ⅰ类切口”,可能污染切口,“Ⅱ类切口”,如胃大部切除术;6小时内,新缝合的切口再度切开者。
污染切口,“Ⅲ类切口”,如阑尾穿孔手术切口。
切口的愈合分级(重要!)
缝线拆除的时间(重要!)
依据切口的部位、局部血液供应情况、病人的年龄决定:
头、面、颈部 4~5天 下腹及会阴部 6~7天 胸部、上腹部、背部和臀部 7~9,四肢10~12天(近关节部位可延长) 减张缝线 14天
(四)术后不适的处理
术后不适包括:
疼痛;发热;恶心、呕吐;腹胀;呃逆;尿潴留。
1.疼痛:
切口疼痛24小时内最剧烈,2~3天后疼痛明显减轻。
2.发热是手术后最常见的症状
变化幅度在0.5~1.0℃,属正常范围,超过1℃者,应寻找原因。
手术后24小时内发热:代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应
术后3~6日的发热:警惕感染的可能。
3.恶心、呕吐
常见原因:麻醉反应。
处理原则:
对症治疗:阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐治疗。
查明原因,针对性治疗。
有胃潴留者:胃肠减压。
4.腹胀
原因:胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多。
术后数日仍有腹胀、不排气:应警惕可能是肠麻痹或是肠粘连及其他原因所致的肠梗阻。
5.呃逆
术后呃逆多是暂时性的。
顽固性呃逆:可能是因神经中枢或膈肌直接受刺激引起。
处理原则:
术后早期发生者:压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气、积液,给予镇静或解痉药物等措施。
上腹部手术后出现顽固性呃逆时,应警惕:吻合口及残端漏致膈下感染的可能。
如未查明原因且一般措施又无效:可作颈部膈神经封闭治疗。
6.尿潴留
较多见,尤其是老年病人。
常见原因:
全麻或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制;
切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛;
病人不习惯床上排尿。
处理原则(重要!)
首先安定病人情绪,可采取协助病人坐起或站立排尿、下腹部热敷;
用止痛药解除切口疼痛;
如术后4~6小时仍不能自行排尿应给予导尿;
如导出的尿液量达500ml以上,应留置导尿管1~2天以利于膀胱功能的恢复。
三、术后并发症及处理原则
(一)出血
1.主要原因:术中止血不完善;渗血未完全控制;原痉挛的小动脉断端舒张;结扎线脱落。
2.腹部手术后特别是没有放置腹腔引流者,腹腔内出血局部体征可以暂时不明显,只有严密观察或必要时进行腹腔穿刺才能明确诊断。
3.提示手术后出血的3种情况:
(1)胸腔手术后,从引流管内每小时引流出血液超过100ml,持续数小时。
(2)手术后早期出现失血性休克征象,中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O),每小时尿量少于25ml。
(3)输给足够血液后,休克征象不好转或加重,或好转后又恶化者。
4.处理原则:一旦确诊为手术后出血,都需再次手术探查,彻底止血。
(二)切口感染
2.临床表现:手术后3~4天,切口疼痛加重,或减轻后又加重,并有体温升高,白细胞计数增高。
(三)切口裂开
多见于腹部手术。
1.主要原因:
(1)营养不良,(2)切口缝合技术有缺点,(3)腹腔压力突然增高,
2.发生时间:常发生在手术后1周左右。
5.处理:切口完全裂开时,要立即用无菌敷料覆盖切口,进手术室重新缝合。
(四)肺不张
常发生在胸、腹部大手术后,多见于老年人、长期吸烟和患有急慢性呼吸道感染者。
1.临床表现:手术后早期发热、呼吸和心率增快等,体检时局部叩诊呈浊音或实音,听诊时有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音
2.辅助检查:血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高。胸部X线检查:典型的肺不张表现。
4.治疗:
(1)鼓励病人深吸气,多翻身,使不张的肺重新膨胀。
(2)帮助病人咯痰或用橡皮管激发咯痰,如痰液浓稠,不易咳出,可采取蒸气吸入、超声雾化吸入或口服氯化铵等。
(3)必要时作气管镜吸痰或气管切开术,同时给予抗菌药物治疗。
(五)尿路感染
1.手术后并发尿路感染的基本原因:尿潴留。感染多发生在膀胱,也可上行感染,引起肾盂炎和肾盂肾炎。
2.临床表现:
(1)急性膀胱炎表现为尿频、尿急和尿痛,有时尚有排尿困难。尿检查有较多的红细胞和脓细胞。
(2)急性肾盂肾炎多见于女病人,主要表现为发冷、发热、肾区疼痛、白细胞计数增高,尿检查有红细胞,尿细菌培养多数为革兰染色阴性的肠源性细菌。
(六)下肢深静脉血栓形成
高危人群要注意预防。
1.临床表现:
(1)起初多为小腿深静脉血栓形成,表现为腓肠肌部位疼痛和压痛。
(2)部分病人可向上蔓延,累及髂股静脉,表现为下肢肿胀、皮肤发白,伴有浅静脉曲张。
(3)严重者下肢深静脉、浅静脉广泛受累,表现为股青肿。
2.预防:
(1)术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌;
(2)术后补充足够的水分
(3)穿弹力袜促进下肢静脉回流。
(七)肝功能异常
补充
(一)术后低体温1、病因:麻醉药阻断了机体的调节过程;手术热量散失;输注冷的液体和库存血液。
预防和处理:
(1)轻度低体温:无须处理。
(3)明显低体温:会引起一系列并发症,如心脏收缩力减弱、神经系统受抑制等。因此术后应注意保暖,术中大量输注冷液体或库存血时应通过加温装置。
(二)血肿、积血和血凝块最常见的并发症。
1.病因:几乎都是止血技术的缺陷。
2.临床表现:切口部位不适,肿胀,边缘隆起、变色。甲状腺等手术后引起的颈部血肿特别危险,可能会压迫呼吸道。
3.治疗:无菌条件下排空凝血块,结扎出血血管,再次缝合伤口。
(三)血清肿伤口的液体积聚而非血或脓液,与手术切断较多的淋巴管有关(如:乳房切除术)。血清肿使伤口愈合延迟,增加感染危险。
处理:
(1)皮下的血清肿:空针抽吸、敷料压迫。
(2)腹股沟区血清肿:自行吸收(空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险)。
(3)无效则手术探查切口,结扎淋巴管。
(四)肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常见,但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多见于术后12-72小时。
1.临床表现:神经系统异常、呼吸功能不全等。
2.处理:呼气末正压通气+利尿治疗。
1、腹部实质性脏器手术的切口属于( )。
A.清洁伤口
B.可能污染伤口
C.污染伤口
D.感染伤口
E.轻度污染伤口
『正确答案』A
『答案解析』如题干是“腹部空腔脏器”则选:B和C。①清洁切口,“Ⅰ”,如甲状腺大部切除术。②可能污染切口,“Ⅱ”,如胃大部切除术。③污染切口,“Ⅲ”,如阑尾穿孔手术切口。
2、腹部手术后出现头痛、恶心、呕吐、常见原因( )。
A.颅压升高
B.伤口疼痛
C.电解质紊乱
D.麻醉反应
E.手术后应激反应
『正确答案』D
3、切口感染一般发生在术后多少天( )。
A.1-2天
B.2-3天
C.3-4天
D.4-5天
E.5-6天
『正确答案』C
4、晚期胃癌术后10天拆线后伤口裂开,最有可能的原因是( )。
A.拆线时间过早
B.缝合技术欠佳
C.术后咳嗽、腹胀等原因引起腹压上升
D.营养不良
E.缝线过细,打结不紧
『正确答案』D
5、肠梗阻病人术后第3天,在小便时自觉切口疼痛松开,有肠管和大网膜脱出,切口有大量的淡红色液体流出,此时最适当的处理方法是( )。
A.平卧休息
B.立即导尿
C.立即行术前准备
D.立即用无菌敷料包扎伤口
E.立即送手术室缝合
『正确答案』D
6、男性,70岁,诊断为直肠癌,准备行手术治疗,但患者术前心电图检查提示Ⅱ度房室传导阻滞,手术的耐受力评价为( )。
A.耐受力好
B.耐受力良好
C.耐受力一般
D.耐受力较差
E.耐受力甚差
『正确答案』D
『答案解析』
(1)良好的:非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病。
(2)较差的:冠心病、房室传导阻滞。
(3)甚差的:急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎。
7、女性,45岁,因车祸碾压致右臀部及大腿大面积挫伤,行清创缝合后10天,见挫伤区发黑,有较多脓性分泌物溢出,目前较恰当的处理措施是( )。
A.继续观察换药
B.手术切除坏死组织后换药
C.手术切除坏死组织后植皮
D.手术切除坏死组织后采用人工皮覆盖
E.手术切除坏死组织后皮瓣转移
『正确答案』B
8、女性40岁,因慢性阑尾炎急性发作10小时入院,查生命体征正常,血白细胞升高,行急诊阑尾炎切除术,术中见阑尾粘连,周围有约15ml脓液,术后引流管未见脓液流出。术后第6天切口流脓感染。
本例发生切口感染最可能的原因是( )。
A.属Ⅲ类切口,术后引流不畅
B.与手术时无菌观念不强有关
C.与手术缝线选择不当有关
D.未及时换药
E.脂肪坏死液化
『正确答案』A
9、最有效,最重要的防止措施是( )。
A.保护好术野避免污染
B.术前加强抗生素的使用
C.术后加强抗生素的使用
D.严格无菌操作,彻底冲洗
E.对残端进行良好的包埋
『正确答案』D
10、此病人最有效的处理措施是( )。
A.敞开充分引流
B.全身使用抗生素
C.放置引流管
D.再次开腹手术
E.观察并行相关的检查
『正确答案』A
考点回顾
手术前的胃肠道准备和特殊准备、手术后的处理及切口感染为重点。
常考细节有:
手术后病人早期活动的优点
胃肠道手术病人术前准备要点
合并心脏疾病病人的手术准备及注意事项
手术后尿潴留的处理
例:患者因股疝嵌顿行急诊手术,术后第4天诉手术切口疼痛并逐渐加重,查体示体温38.8℃,手术切口红肿,触之有波动感。目前的诊断最可能的是:手术切口感染。
轻度或中度高血压病人,术前要求血压可维持在原有水平。
术后常规注射抗生素对于预防切口感染是错误的。
患者近期使用皮质激素治疗,而近日行阑尾切除术,对于激素的使用策略。
腹部手术后早期出现肺功能不全最常见的诱因是肺不张。
预防手术后肺不张的措施。
病人蛋白质缺乏对手术可能发生的影响有:
A.耐受失血、休克的能力减弱
B.影响组织愈合
C.容易感染
在不伴有心力衰竭的情况下急性心肌病是对手术耐受力差的心脏疾病。
胃大部切除术后第7天,手术切口轻度红肿,无脓性渗出,触诊无波动感,该切口愈合水平属Ⅱ切口乙级愈合。
第八单元 外科感染
第一节 概论
本节考点
(1)概念与分类
(2)致病菌
(3)临床表现和诊断
(4)治疗原则
(一)概念和分类
外科感染一般是指需要外科治疗的感染,包括:创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。其特点为:
1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。
2.常有明显而突出的局部症状。
3.多为器质性病变,常有组织化脓坏死,需要外科处理。
外科感染的分类
A按病菌种类
举例 致病菌 临床表现
非特异性感染(化脓性感染或一般感染) 疖、痈、丹毒、急性阑尾炎 金葡菌、溶链、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌) 通常先有急性炎症反应,继而局部化脓。
特异性感染 结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病。 结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌 病变独特:病程演变和防治方法与非特异性感染不同。
B按病程分类
① 急性感染:3周以内;大多数非特异性感染属于急性感染。
② 慢性感染:超过2个月。
③ 亚急性感染:介于急性和慢性感染之间;除由急性感染迁延形成外,常与致病菌有耐药性有关,如变形梭菌导致的泌尿系感染、白念珠菌病。
C按发生条件
1)病原体来源和入侵时间
1.原发感染:伤口直接污染造成的感染。
2.继发感染:在伤口愈合过程中出现的感染。
3.外源性感染:病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染。
4.内源性感染:原存体内的病原体,经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染。
2)发生条件
条件性感染:机会性感染。
二重感染:菌群交替症。
医院内感染
(二)致病菌
外科感染由致病菌侵入人体引起,其发生、发展与人体抵抗力关系密切。
当抵抗力降低,如化疗、放疗、使用免疫抑制剂;或接触细菌机会增加,如接受大手术、有创性检查和治疗,容易发生感染。
外科感染常见致病菌
2.1.葡萄球菌:
革兰阳性,其中金葡菌致病力极强;
常引起疖、痈、伤口感染等多种感染;
感染的特点:局限性组织破坏,脓液稠厚、黄色、不臭,易发生转移性脓肿。
2.2.链球菌
革兰阳性;
溶血性链球菌、草绿色链球菌和粪球菌最常见;
常引起丹毒和急性蜂窝织炎等,脓液稀薄、淡红色、量较多。
一般不发生转移性脓肿。
2.3.大肠埃希菌(大肠杆菌)
革兰阴性;
常与其他致病菌一起引起混合感染,如阑尾周围脓肿,急性胆囊炎;
脓液稠厚、恶臭或粪臭。
2.4.绿脓杆菌
革兰阴性;
对多数抗生素不敏感,易引起继发感染,尤其是大面积烧伤的创面感染,有时能引起严重的脓毒症;
脓液淡绿色、甜腥臭。
2.5.变形杆菌
革兰阴性;
为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一;
对大多数抗生素不敏感;
脓液有特殊的恶臭。
小结:外科感染致病菌的特点
葡萄球菌 | 链球菌 | 大 肠杆菌 | 绿脓杆菌 | 变形杆菌 | |
革兰 | + | + | - | - | - |
脓液 | 稠厚、黄色、不臭 | 稀薄、淡红色、最较多 | 稠厚、恶臭或粪臭 | 淡绿色、甜腥味 | 有特殊的恶臭
|
临床常见情况 | 疖、痈、伤口、感染 | 丹毒和急性蜂窝织炎 阑尾周围脓肿, | 急性胆囊炎 | 大面积烧伤的创面感染 | 尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染 |
其他鉴别点 | 金葡菌致病力极强, 易发生转移性脓肿 | 一般不发生转移性脓肿 | 常与其他致病菌一起引起混合感染 | 对多数抗生素不敏感 | 对多数抗生素不敏感
|
(三)临床表现和诊断
3.1临床表现
1.局部症状:
典型症状:红、肿、热、痛和功能障碍。
但并不一定全部出现:病变位置较深时。
2.器官-系统功能障碍
泌尿系统感染:尿频、尿急;
肝脓肿:腹痛、黄疸;
腹内脏器急性感染:恶心、呕吐。
3.全身状态:
较轻的感染可无全身症状。
较重者常有发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差等表现。
严重脓毒症:尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的表现,甚至出现休克和MODS。
4.特殊表现:
A.破伤风:肌强直性痉挛;
B.气性坏疽:皮下捻发音;
C.皮肤炭疽:发痒性黑色脓疱。
3.2诊断
1.临床表现
根据临床表现一般可以明确诊断。
A.浅表脓肿的主要依据:波动感。
B.深部脓肿:波动感不明显,但其表面组织常有水肿,局部有压痛,全身症状明显,穿刺可帮助诊断。
C.疑有全身性感染时,应做血液细菌检查以明确诊断。
2.实验室检查
常用检测:WBC计数和分类。
提示重症感染的指标(重要!):
① WBC总数大于12×109/L,或
② WBC总数小于4×109/L,或
③ 发现未成熟的WBC
病原体鉴定:
① 脓液涂片革兰氏染色;
② 细菌培养及药敏;
③ 免疫学、分子生物学等特殊检测手段:结核、包虫病、巨细胞病毒等。
3.影像学检查
主要用于内在感染的诊断。
A.B超:肝胆肾等病变,胸腔、关节腔积液。
B.X线:骨关节病、胸部病变。
C.CT、MRI:体内脓肿、炎症等。
(四)治疗原则
消除感染病因和毒性物质,制止细菌生长,增强人体抗感染能力以促进组织修复。
从局部处理和全身性治疗两方面着手。
4.1.局部处理
① 局部制动和休息:利于炎症局限化和减轻疼痛;
② 外用药:改善局部血运,散瘀消肿,加快局限化,促进肉芽组织生长;
③ 物理疗法:改善血运,促进吸收或局限化;
④ 手术治疗:包括脓肿切开引流、切除感染病灶。
4.2.抗感染药物的应用
A.较轻或局限的感染:可不用或口服抗菌药物。
B.对较重、范围较大或有扩展趋势的感染,根据感染部位、临床表现、脓液性状等初步判断致病菌类型,选择相应的抗生素。
C.如能做细菌培养和敏感试验,则可更合理选择药物。2~3日后疗效不佳时,应更换药物。
D.及时正确处理局部感染灶是抗生素发挥应有疗效的前提。
4.3.全身支持治疗
目的:改善病人全身症状和增加抵抗力。
保证病人休息,进食高热量、富含维生素的食物。
高热和不能进食的病人可采用物理降温和静脉补液。
贫血、低蛋白血症或全身消耗者可输血。
对严重感染者可用胎盘球蛋白、丙种球蛋白,或在使用足量有效抗生素条件下给予肾上腺皮质激素。
第二节 皮肤和软组织化脓性感染
本节考点
(1)病因
(2)临床表现
(3)治疗
(一)疖
疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
1.病因和临床表现
致病菌:主要是金葡菌,偶可由表皮葡萄球菌致病。
好发部位:颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴和小腿部位。
临床表现:
① 开始局部出现红、肿、痛的小结节,以后发展成锥形隆起,
② 数日后中央组织坏死呈黄白色小脓栓,红、肿、痛范围扩大。
③ 再过数日,脓栓脱落,排出脓液,逐渐愈合。
一般无全身症状,但全身抵抗力降低时,可引起不适、畏寒发热、头痛等症状。
疖病:不同部位同时发生几处疖、或者在一段时间内反复发生疖。多见于糖尿病病人和营养不良的小儿。
“危险三角区”的由来(重要!):
病因:面部,特别是上唇周围和鼻部的疖,病情加重或被挤碰时,病菌经内眦静脉、眼静脉入颅内海绵状静脉窦,可引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。
临床表现:颜面部进行性肿胀,眼部及周围组织红肿、硬结,伴头痛、寒战、高热、呕吐甚至昏迷。
2.治疗
① 早期促使炎症消退:可热敷、理疗、外敷药物。
② 局部化脓时及早排脓:有脓头时可在顶部点石炭酸或碘酊。注意:禁忌挤压!有波动感时应尽早切开引流。
③ 抗菌治疗:面部疖、有全身症状者、并发急性淋巴结炎、淋巴管炎和疖病应给予抗生素。
(二)痈
痈是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成。
1.病因和临床表现
致病菌:多为金葡菌。
常见部位:皮肤厚韧部位。
A.项部:“对口疔”
B.背:“搭背”
糖尿病病人易患痈。
关键词复习(痈的临床表现):
多个脓头蜂窝状,火山口全身症状。
① 多脓头:感染从一个毛囊底部开始,沿皮下脂肪层蔓延至周围毛囊群,形成多个“脓头”。
② 蜂窝状:痈呈稍隆起紫红色浸润区,质韧,界限不清,中央部多个脓头破溃后呈蜂窝状。
③ 火山口:以后,中央部坏死、溶解、塌陷像“火山口”,内含脓液和大量坏死组织,痈易向四周和深部发展,周围出现浸润性水肿。
④ 全身症状:病人多有全身症状,且易并发全身性感染。唇痈易引起颅内化脓性海绵窦炎。
2.治疗
充分休息,加强营养,给予敏感抗生素。
① 初期时局部治疗:50%硫酸镁湿敷,鱼石脂软膏敷贴。静脉给抗生素,争取缩小病变范围。
② 出现多个脓点:红肿范围大,中央坏死组织多,或全身症状严重,应切开引流(但唇痈不宜采用)。
常用“+”或“++”形切口,并要超过病变范围少许,深达筋膜,尽量去除坏死组织,伤口用纱布或碘仿纱布填塞止血,每日换药,并保证引流通畅。
(三)急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性感染。
1.病因和临床表现
致病菌:主要是乙型溶血性链球菌,其次是金葡菌、大肠杆菌。
特点:病变扩展较快。(为什么?受侵组织质地疏松,病菌释放的溶血素、链激酶、透明质酸酶毒性较强)
① 浅表的急性蜂窝织炎,局部红肿、疼痛明显,扩展迅速,与正常皮肤无明显界限,中央部可缺血、坏死。
② 深部的急性蜂窝织炎局部红肿多不明显,只有水肿和深部压痛,但全身症状剧烈。
③ 口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎,可引起喉头水肿和压迫气管,导致呼吸困难,甚至窒息。
④ 厌氧菌、肠道杆菌引起的急性蜂窝织炎,局部可出现捻发音,伴有蜂窝组织、筋膜、皮肤进行性坏死,脓液恶臭,全身症状重。
重要补充:皮下蜂窝织炎的临床类型(七版P152)
Ⅰ.一般性皮下蜂窝织炎
Ⅱ.产气性皮下蜂窝织炎:
Ⅲ.新生儿皮下坏疽
Ⅳ.颌下急性蜂窝织炎
不同类型的特殊之处(重要!)
产气性皮下蜂窝织炎:
① 致病菌:以厌氧菌为主,如肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌或产气荚膜梭菌。
② 部位:下腹、会阴部多见。
③ 捻发音,破溃后有臭味。
新生儿皮下坏疽
① 致病菌:常由金葡菌引起。
② 好发部位:容易受压的背、腹、骶部。
③ 临床表现:发病急,病变扩展迅速,易并发脓毒症。表现为发热、哭闹和拒食,甚至昏睡。局部皮肤红肿,很快坏死呈灰褐色或黑色。
颌下急性蜂窝织炎(更新的内容较多)
小儿多见。感染起源于口腔或面部。
A.起源于口腔者:病情危急!(为什么?感染迅速波及咽喉,局部肿胀影响通气)表现为:高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食;颌下肿胀明显,口底可见肿胀。
B.起源于面部者:局部红肿热痛,全身反应较重。如果感染常向下蔓延,累及颈阔肌内结缔组织后,也可妨碍吞咽和通气。
2.处理
患部休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。形成脓肿,切开引流。
A. 口底、颌下的急性蜂窝织炎:及早切开减压,以防喉头水肿、压迫气管。
B.产气性蜂窝织炎:及早作广泛切开减压,清除坏死组织,并用3%过氧化氢液冲洗、湿敷处理,并采取隔离措施。
(四)丹毒
皮肤淋巴管网的急性炎症感染。(注意:不是化脓性感染!)
特点(6个字:无化脓、易复发):
A.无化脓:淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应,常累及引流区淋巴结,常有全身反应,但很少有组织坏死或化脓。
B.易复发:治愈后易复发。
1.病因和临床表现:
① 致病菌:β溶血性链球菌。
② 感染途径:从皮肤、黏膜的极小伤口侵入。
③ 好发部位:面部和下肢。
④ 临床表现:发病急,常有头痛、畏寒、发热。局部皮肤呈片状红疹,鲜红色,边界清,烧灼痛,有时可起水疱,很少化脓。
“象皮肿”的来由:
足癣和血丝虫感染可引起下肢丹毒反复发作,导致淋巴水肿,在含高蛋白的淋巴液刺激下局部皮肤粗厚,肢体肿胀,发展形成。
2.治疗
抬高患肢,
局部用硫酸镁或抗菌药膏外敷,
全身应用抗生素。
(五)急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
1.病因和临床表现:
① 致病菌:常为乙型溶血性链球菌和金葡菌。
② 临床表现:表现为深浅不同的管状或网状淋巴管炎。
③ 急性淋巴管炎继续扩展至局部淋巴结,即引起急性淋巴结炎。
“红线”:浅表淋巴管炎表现为伤口近侧出现一条或多条硬且有压痛的“红线”。
急性淋巴结炎轻者仅有淋巴结肿大伴触痛,较重者除有红、肿、热、痛外,还可以有多个肿大淋巴结粘连成团,形成脓肿,并与淋巴管炎一样伴全身症状。
2.治疗
尽早去除病灶,应用抗生素。 形成脓肿,切开引流。
A.皮肤红线条的处理:呋喃西林等湿敷;
B.红线条向近侧延长较快:皮肤消毒后用较粗的的针头,在红线的几个点垂直刺入皮下,再以抗菌药液湿敷。
(六)脓肿
1.病因和临床表现:
脓肿是急性感染后,组织或器官内病变组织坏死、液化后,形成局限性脓液积聚,且有一完整脓壁。
致病菌:多为金葡菌。
常继发于各种化脓性感染,也可以从远处感染灶经血流转移而形成。
浅表脓肿:局部红、肿、热、痛明显,有波动感。
深部脓肿:红肿不明显,多无波动感,但有疼痛、压痛及凹陷性水肿,常有较明显的全身症状。
2.处理
已有波动感或穿刺抽出脓液,即应行切开引流术。
第三节 手部急性化脓性感染
本节考点:
(1)种类
(2)临床表现和诊断
(3)治疗原则为什么手部感染要单独要求?——手部感染的特殊性
“哑铃状脓肿”难以充分引流。
①为什么?
掌面皮肤比表面皮肤表层厚且角化明显,故掌面的皮下感染脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”。治疗时仅切开表皮难以充分引流。
②局部疼痛剧烈,全身症状明显。
为什么?
手掌面真皮与深层骨膜、腱鞘、深筋膜之间有垂直的纤维索连接,分成了相对封闭的腔隙,感染不易扩散,组织压力较高。
③感染可以一定规律向深部、近侧蔓延。
为什么?
手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙之间以及前臂肌间隙之间有关联。
概论
临床常见的手部急性化脓性感染
①甲沟炎
②脓性指头炎
③急性化脓性腱鞘炎
④化脓性滑囊炎
⑤掌深间隙感染
(一)甲沟炎
1.病因和临床表现:
甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染,多由甲沟的损伤引起。
致病菌:主要是金葡菌。
开始时指甲一侧的皮下组织红肿、疼痛,继而蔓延至甲根部皮下及对侧甲沟,如不切开引流,可进一步向甲下扩散,形成指甲下脓肿。
2.治疗
①早期采用热敷、理疗、外敷和抗生素。
②已有脓肿时行甲沟处纵形切口引流。
③甲根处脓肿及指甲下脓肿需拔甲。
两点注意:
①避免损伤甲床,以利指甲再生。
②采用指神经阻滞麻醉,不可在病变邻近处行浸润麻醉,以免感染扩散。
(二)脓性指头炎
1.病因和临床表现:
脓性指头炎是手指末节掌侧的皮下组织化脓性感染,可以由甲沟炎加重引起,也可以由指尖、手指末节皮肤受伤后引起末节手指的皮下化脓性感染。
致病菌:金葡菌。
临床表现:针刺样疼痛—搏动性跳痛—疼痛减轻
①针刺样疼痛:最初是指尖针刺样疼痛,轻度肿胀。
②搏动性跳痛:随着组织肿胀加重而疼痛加剧,进而压迫指动脉而出现搏动性跳痛。
③疼痛减轻:指头红肿不明显,有时反而呈黄白色。感染加重,疼痛反而减轻(为什么?神经末梢受压而麻痹)。
④并发症:治疗不及时可引起指骨缺血性坏死,形成慢性骨髓炎。
2.治疗
①悬吊前臂平置患手,避免下垂减轻疼痛。
②肿胀不明显时,可热敷、外敷并加用抗生素。
③一旦出现搏动性跳痛,即使无波动感亦应尽早行切开减压。
④于患指侧面做纵形切口,切口远侧不超过甲沟的1/2,近侧不超过指节横纹。
⑤脓腔大:作对口引流。
注意:切口不应做成鱼口形,以免术后瘢痕影响手指感觉。
(三)急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
1.病因:
多由金葡菌经手部伤口感染掌面腱鞘引起。
拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊。两滑液囊在腕部有时可经一小孔互相沟通,感染可互相传播。
其余三指腱鞘不与滑液囊相通,感染局限在各自腱鞘内。
思考:示指、中指、无名指的腱鞘炎,如果扩散,往哪儿扩散呢?
答:掌深间隙,导致掌深间隙感染。
重要补充:手部的解剖基础知识
2.临床表现:
病情发展迅速,24小时候症状即很明显,均有发热、头痛、不适等全身症状,WBC升高。
(1)急性化脓性腱鞘炎
①典型体征:除末节外,患指中、近节呈均匀性肿胀,皮肤极度紧张。
②压痛 :患指整个腱鞘都有压痛。任何被动伸指运动都能引起中、重度疼痛。
③不及时切口引流,腱鞘坏死,可致患指功能丧失。
(2)化脓性滑囊炎
①桡侧滑囊炎:拇指肿胀微屈、不能外展和伸直,压痛区在拇指及大鱼际处。
②尺侧滑囊炎:小指及无名指半屈位,压痛在小鱼际和小指腱鞘区。
2.处理
早期治疗与脓性指头炎相同,
如无好转,应尽早切开减压和引流。
关于切口的两点注意:
①切口避开手指、掌的横纹。
②不能在手指掌面正中做切口,以免损及肌腱,且术后的粘连或皮肤瘢痕挛缩会影响患指伸直。
(四)掌深间隙感染
1.病因
示指、中指、无名指的腱鞘炎扩散,或者直接刺伤而引发。致病菌:金葡菌。
掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成:桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。
示指腱鞘炎蔓延导致:鱼际间隙感染;
中指和无名指腱鞘炎蔓延导致:掌中间隙。
2.临床表现
均有全身症状:发热、头痛、WBC增高等。
A.掌中间隙感染:
掌心隆起,正常凹陷消失,皮肤紧张、发白、压痛明显,手背部水肿严重;中指、无名指和小指半屈位,被动伸指引起剧痛。
B.鱼际间隙感染:
掌心凹陷仍在,大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈,拇指外展略屈,活动受限不能对掌。
3.治疗
大剂量抗生素滴注。
局部早期处理同化脓性腱鞘炎。无好转切开引流。
切口部位:
A.掌中间隙感染:中指和无名指指蹼掌面,不超过手掌远侧横纹,以免损伤掌浅动脉弓。
B.鱼际间隙感染:大鱼际最肿胀和波动最明显处。
注意:手掌部脓肿常表现为手背肿胀,切开引流时,切口应在掌面而不是手背部。
第四节 全身性感染
本节考点:
(1)种类
(2)临床表现和诊断
(3)治疗原则
(一)种类
两种:脓毒症和菌血症(注意:不再沿用以往的“败血症”一词)。
①脓毒症:是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应,体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。
②菌血症:是脓毒症中的一种,即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
注意:不限于拔牙、内镜检查时,血液在短时间出现细菌的一过性菌血症的概念。
全身性感染不仅由于病原菌,还有其产物内毒素、外毒素及其介导的炎症介质对机体的损害。可导致全身性炎症反应综合征(SIRS)、感染性休克或MODS的发生。
(二)临床表现和诊断
1. 骤起寒战,继以高热可达40-41℃,或低温,起病急,病情重,发展快;
2.有全身中毒症状:头痛、恶性、呕吐、腹胀,面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷;
3.心率加快、脉搏细速,呼吸急促或呼吸困难;
4.可有肝脾肿大,严重者可出现黄疸、皮下瘀斑。
病情发展,可出现感染性休克、多器官功能不全乃至衰竭。
实验室检查:
1.白细胞计数明显增高达20-30×109/L,或降低、核左移,出现毒性颗粒。
2.代谢失调,肝肾功能损害:酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等。
3.寒战发热时,抽血进行细菌培养,较易发现细菌。
诊断:脓毒症的临床鉴别
革兰阳性 革兰阴性
主要致病菌 金葡菌 大肠埃希菌、绿脓杆菌、变形杆菌
毒素 外毒素 内毒素
常见原发病 痈、急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染。 胆道、尿路、肠道感染,大面积烧伤感染。
寒战 少见 多见
热型 稽留或驰张热 间歇热,或体温不升
皮疹 多见 少见
谵妄、昏迷 多见 少见
四肢厥冷、发绀 少见 多见
少尿无尿 不明显 明显
感染性休克 发生晚、持续短、血压下降慢 发生早、持续长
转移性脓肿 多见 少见
并发心肌炎 多见 少见
真菌性脓毒:
①发生基础:原有细菌性感染经广谱抗生素治疗。
②主要致病菌:白色念珠菌。
③临床表现:酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症,周围血象常有类白血病反应。
对临床诊断或怀疑为脓毒症者,应做血和脓液的细菌培养。
为提高血培养阳性率,最好在预计寒战、发热前抽血,必要时可抽骨髓做细菌培养。
(三)治疗原则
1.感染灶的处理:关键。
及时去除或处理原发病灶,包括引流脓肿,去除坏死组织和异物,去除坏疽肢体,拔除留置的导管。
2.抗生素的应用:
早期、大剂量、联合应用抗生素,药物敏感试验可指导用药。
真菌性脓毒症需停用广谱抗生素,改用对原来感染有效的窄谱抗生素,并加用抗真菌药。
3.支持疗法:包括反复、多次输新鲜血,补充热量和维生素。
4.对症处理:控制高热,纠正水、电解质平衡失调。
第五节 特异性感染
本章考点:
(1)破伤风的临床表现、诊断和防治
(2)气性坏疽的临床表现、诊断和防治
(3)真菌感染
(4)艾滋病与外科
(一)破伤风
1.临床表现:
致病菌:革兰阳性厌氧菌——破伤风杆菌
是一种急性特异性感染,是一种毒血症。
①潜伏期:平均7天左右。潜伏期越短,预后越差。
②前驱症状:全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。持续12~24小时。
③典型症状:在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,阵发性强烈痉挛。最先是咀嚼肌,以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。
相应征象:
①苦笑面容:张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”;
②角弓反张:背腹肌同时收缩时,因背肌力量大,而出现角弓反张。
持续性呼吸肌群和膈肌痉挛可引起呼吸停止、窒息,甚至死亡。
在持续肌肉紧张收缩基础上,任何轻微刺激均可诱发全身肌群痉挛和抽搐。
每次发作持续数秒至数分钟,即使在间歇期肌肉也不能完全松弛。
疾病期间,病人神志始终清醒,病程一般为3~4周,从第2周开始,症状逐渐减轻。
并发症:窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭。
2.诊断
根据受伤史和临床表现,诊断不难。
对只有前驱症状者,鉴别诊断(重要!):
①化脓性脑膜炎:无阵发性痉挛,有头痛、高热、喷射性呕吐,神志有时不清,脑脊液压力高,白细胞计数升高;
②狂犬病:有被疯狗、猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主;
③其他:颞下颌关节炎、子痫、癔病。
3.预防
预防破伤风发生的关键:
创伤后早期彻底清创,改善局部循环(因破伤风梭菌是厌氧菌)。
最可靠的方法:注射破伤风类毒素。
(1)自动免疫:皮下注射破伤风类毒素,2年内共3次,可获得5~10年的有效抗毒素水平。这类人群伤后只需注射类毒素0.5ml即可预防破伤风。(目前尚难推广)。
(2)被动免疫(临床常用)
对未注射过类毒素者,遇到污染明显的伤口、细而深的刺伤、严重的开放性损伤、清创不彻底的伤口、陈旧性创伤的再次手术需肌肉注射破伤风抗毒素1500-3000U。
尽早注射有预防作用,但其作用短暂,有效期10天左右。因此,对深部创伤,潜在厌氧菌感染可能的患者,1周后追加一次。
注射前需做皮内敏感试验。
4.治疗
(1)正确处理伤口
及时彻底清创,去除坏死组织和异物
战伤一般不予缝合
污染严重的伤口可用3%过氧化氢溶液冲洗
(2)抗毒素使用(目的:中和游离的毒素)
只在早期有效。
一般用量1万~6万U,分别肌注和静滴,静滴时加入5%葡萄糖溶液500~1000ml,缓慢滴入。连续应用或加大剂量并无意义,且易致过敏反应和血清病。
人体破伤风免疫球蛋白在早期有效,3000~6000U,只需注射1次。
(3)镇静和解除痉挛:
避免声光刺激。
①轻者:地西泮、巴比妥钠、10%水合氯醛等镇静剂和安眠药;
②较重者:冬眠1号合剂(氯丙嗪+异丙嗪)静脉滴入;
③抽搐严重者:肌注硫喷妥钠(警惕喉头痉挛和呼吸抑制,最好用于气管切开病人)。
(4)防治并发症:主要并发症在呼吸道,如窒息、肺不张、肺部感染等。因此要保持呼吸道通畅,必要时可行气管切开术。
(5)维持水、电解质平衡,补充营养,使用青霉素或甲硝唑抑制破伤风杆菌并预防其他感染。
(二)气性坏疽
致病菌:梭状芽胞杆菌,
主要发生在肌肉广泛坏死的病人。
1.临床表现
潜伏期一般1~4天,亦可短至8~10小时 。
临床特点:病情在12-24小时内全面迅速恶化。烦躁不安,夹有恐惧和欣快感;皮肤口唇变白,大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。可发生溶贫、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。
①最初自觉患部沉重,有包扎过紧感,随后出现胀裂样剧痛。止痛剂无效。患部明显肿胀。
②伤口有大量渗出物,可渗湿厚层敷料,当移除敷料时可见气泡冒出。伤口周围有捻发音。
③由于局部张力,皮肤受压发白,浅部静脉回流障碍,皮肤表面可出现大理石样斑纹。
④伤口有恶臭:组织分解、液化、腐败和大量产气(硫化氢)。
2.诊断
早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。
诊断气性坏疽的3个重要依据:
①伤口周围皮肤有捻发音;
②伤口内分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性的粗大杆菌;
③X线检查:伤口肌群间有气体。
诊断时需要鉴别的情况:
①组织间积气不限于梭状芽孢杆菌感染。如:食管因手术破裂溢气,也可有皮下气肿,捻发音。鉴别点:无全身症状,能自行吸收。
②兼性需氧菌如大肠杆菌、克雷白菌的感染也产生气体。鉴别点:主要是CO2,属可溶性气体,不大量积聚,无特殊臭味。
③厌氧性链球菌也产气。鉴别点:造成的损害是蜂窝织炎、肌炎,全身症状轻,预后好。
3.预防
预防气性坏疽最可靠的方法:尽早彻底清创。
①最好在伤后6小时内进行,超过6小时亦应在使用大量抗生素条件下进行清创。
②3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。
③清创前后使用青霉素和甲硝唑有较好的预防作用。
④病人应隔离,用过的衣物、敷料、器械应单独处理,以防交叉感染。
4.治疗
(1)急症清创:
在病变区做广泛、多处切开。敞开伤口。
充分显露探查,彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。
A.应整块切除肌肉,包括起止点。
B.如感染限于某一筋膜腔:切除该筋膜腔的肌群。
C.如整个肢体广泛感染:果断截肢,挽救生命。
(2)抗生素:首选青霉素。大剂量使用。其他红霉素和硝咪唑类(甲硝唑、替硝唑)也有一定疗效。
(3)高压氧疗法:提高组织间含氧量。
(4)全身支持疗法:对症治疗,少量多次输血,纠正水、电解质代谢失衡,加强营养。
真菌感染和AIDS病与外科这两部分参考8年制教材。
(三)真菌感染
1.病因:
真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道,是典型的条件致病菌。
发生真菌感染的因素有:
①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调;
②基础疾病重,加上免疫抑制剂和激素的应用;
③长期留置静脉导管。
真菌感染分为两类:浅部与深部真菌感染。
在外科感染中,多见的是深部真菌感染。念珠菌发生率最高。其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。
2.深部念珠菌感染的临床表现
病情发展,病程迁延,对常规抗生素治疗不起反应。
①消化道受累:食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛。口腔、食管粘膜有灰白假膜附着的菌斑,形成溃疡甚至坏死。肠道感染者可出现腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎。
②泌尿道受累:尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿。累及肾和输尿管可有发热、腰痛及尿液浑浊。
③呼吸道:咳嗽、粘液胶样痰,可带血丝。支气管镜检:粘膜菌斑。
3.诊断
在有真菌感染的致病因素下出现不同于一般细菌感染的临床表现,应警惕有真菌感染的可能性。
血培养阳性率低,尿液检查有时可找到真菌,创面真菌感染可用组织活检确诊。
有大量假菌丝存在,说明念珠菌处于致病状态。
4.防治
对基础病重、免疫功能低下者,如长期应用抗生素,可预防性使用抗真菌药物。
静脉留置导管者,应注意防治污染。
根据真菌感染的病因采用不同治疗方法,如停用或更换抗生素,拔除导管,同时使用抗真菌药物。
在使用抗真菌药物时要特别注意肝、肾功能检查。
创面真菌感染一旦侵入组织,应紧急广泛清创,并使用抗真菌药。
(四)艾滋病与外科
获得性免疫缺陷综合征(AIDS)
病原:人类免疫缺陷病毒(HIV)
传染源为HIV携带者和感染初期无症状者
1.病因和病理
AIDS传播途径:
同性或异性性交传染
共用注射毒品的注射器
接受沾染HIV的全血或血制品
母婴垂直传播
HIV主要侵及T辅助淋巴细胞,血液T细胞数减少,导致细胞免疫功能降低。
机体免疫能力的严重缺陷,助长了各种细菌、真菌和病毒的感染,还会助长某些恶性肿瘤的生长。
2.临床表现
AIDS病人经过隐性感染阶段后可出现多种临床症状。
如体重降低、发热、无力、淋巴结肿大等全身症状,还可出现皮炎、口腔炎、腹泻、便血、咳嗽、咯血、呼吸困难、头痛、性格改变、尿便失禁等多个系统症状。
外科常见的AIDS病变:
(1)肛门直肠疾病:肛周疣常见。还有肛周脓肿、肛瘘、肛裂等。
(2)结肠炎:条件感染病原体引发。如CMV(巨细胞病毒),以右半结肠、乙状结肠和直肠。
(3)阑尾:发热及WBC增高不常出现。
(4)食管:食管溃疡。1/3可出现吞咽困难和胸骨后不适。
(5)胃及小肠:溃疡。CMV引起。
(6)肝胆系统:85%同时还有乙肝。胆囊炎。
(7)卡氏肺囊虫肺炎。
3.诊断
主要用血清学试验检测。
临床诊断时要重视鉴别究竟是否与AIDS相关,尤其对急腹症病人和血清学试验假阴性病人。
详细询问发病前的病史,对现在病情进行综合分析,将有助于鉴别诊断。
4.治疗
与外科相关的外科疾病仍需按外科原则处理,包括手术、放疗、化疗,各种感染按致病菌种类用药。
病因治疗:尚无特效药。
5.预防
识别HIV的携带者,已诊断的HIV病人和HIV血清学试验阳性者,与HIV病人密切接触者。
医务人员防护:为AIDS病人施行手术和伤口处理的人员,应戴双层手套,避免被锐器损伤,接触病人的伤口、血液、组织标本后,必须及时彻底清洗。
用于接触病人的器械用品,尽量选择一次性制品。
严格选择献血者和移植供体,不滥用血制品。
第六节 抗菌药的外科应用原则
本节考点:
抗菌药的外科应用原则
外科感染常需要外科处理,假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除,一味依赖抗生素,不但感染无法控制,还将招致耐药菌群的产生、微生物生态的失衡以及其他的毒副作用。
必须重视的一条外科原则:抗菌药物不能取代外科处理,更不可依赖药物而忽视无菌操作。
复习提示
本部分重点注意准备“下列说法哪项是错误的?”题型。
1.适应证
化脓性感染中:急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等需应用抗生素。
表浅、局限的感染:如毛囊炎、疖、伤口表面感染等,则不需应用。
对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等,则应选用有效抗菌药。
需预防性用药的
1.潜在继发感染率高者:
严重污染的软组织创伤
开放性骨折
火器伤
腹腔脏器破裂
结肠手术
2.一旦感染后果严重者:
风湿病或先天性心脏病手术前后
人工材料体内移植术
手术的预防性抗菌药应用
应根据手术野的局部感染或污染的程度,选择用药的时机并缩短用药时间。
有效及合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时自静脉滴入;如自肌内注射,则始自术前2小时。
如手术时间较长,术中还可追加一次剂量,一般均在术后24小时内停药。
2.药物的选择和使用
2.1选择的依据:
(1)敏感
应用抗菌药物目的是抗菌,前提是选用的药物需针对病原菌。
理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物,进行微生物检查和药物敏感试验,据之选择或调整抗菌药品种。
“经验性用药”,药物的最佳疗效在感染的早期,为此还需要“经验性用药”,特别对一些危重病人,不能错失时机。
经验的来源:
①结合感染部位分析:
皮肤、皮下组织的感染,以革兰阳性球菌居多,如链球菌、葡萄球菌等;
腹腔、会阴、大腿根部感染时,常见肠道菌群,包括厌氧菌。
②局部情况判定
局部情况 可能感染菌
炎症反应较明显,炎症扩散快,易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等,脓液较稀薄,有时为血性 链球菌
化脓性反应较明显,脓液稠厚,易有灶性破坏 葡萄球菌
敷料易见绿染,与坏死组织共存时有霉腥味 绿脓杆菌
有硫化氢、氨等特殊粪臭味,出现表皮下气肿 厌氧菌
③结合病情分析:
病情急剧,较快发展为低温,低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多;
病情发展相对较缓,以高热为主、有转移性脓肿者,以金葡菌为多;
病程迁延,持续发热,口腔黏膜出现霉斑,对一般抗生素治疗反应差时,应考虑真菌感染。
(2)组织分布能力
现有的药物监测都是血清浓度,而非组织浓度。
举例:庆大霉素对颅内感染菌敏感,但通过BBB分布到CSF的能力不如氯霉素,故应选择后者。
2.2使用的三个问题
①剂量问题:加量/减量?
抗菌药物的剂量一般按体重计算,还要结合年龄和肾功能、感染部位而综合考虑。
A.年龄:老年人/新生儿减量.
B.有肾功能障碍的病人,更要注意延长两次用药的间隔时间。
C.感染部位:
颅内,除选用较易穿透“血脑屏障”的药物外,如所选药物的毒性不大,应予增量。
浆膜腔、滑液囊等部位,抗生素浓度一般只为血清浓度的一半,亦应适当增量。
尿路感染,因多数抗菌药物均自肾排泄,在尿液中的浓度常数倍于血中的浓度,以较小剂量就可满足需要,只在透析疗法期间,用药剂量可予加大。
②给药途径问题
对危重、暴发的全身性感染,给药途径应选静脉。
③联合用药问题
因外科感染常为多数菌感染,危重情况下可联合用药,较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷抗生素,必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。
一般情况下,可单用者不联合;可用窄谱者不用广谱。
抗菌药物一经使用,就应注意其毒副作用
习题
1、深部脓肿的特点是( )。
A.局部红、肿、热、痛明显
B.局部波动感明显
C.全身中毒症状不明显
D.局部水肿,但无压痛
E.局部水肿,压痛明显,穿刺可抽到脓液
『正确答案』E
2、上唇痈易并发( )。
A.面部蜂窝组织炎
B.眼睑炎
C.口腔炎
D.牙龈炎
E.化脓性海绵状静脉窦炎
『正确答案』E
3、外科清创术的原则是( )。
A.彻底清除创口内污物及异物
B.创面止血
C.切除失活组织
D.一期缝合伤口
E.伤口内置引流物
『正确答案』A
4、哪些疾病易引起丹毒反复发作( )。
A.下肢静脉炎
B.深静脉血栓
C.足癣和丝虫病
D.甲沟炎
E.血栓闭塞性脉管炎
『正确答案』C
5、真菌性脓毒症主要致病菌( )。
A.粗球孢子菌
B.黄曲霉菌
C.白色念珠菌
D.皮炎芽生菌
E.毛发癣菌
『正确答案』C
6、预防气性坏疽最可靠的方法是( )。
A.大量使用抗厌氧菌抗生素
B.隔离患者
C.敞开伤口
D.彻底清创
E.无菌操作
『正确答案』D
7、患者腰骶部大面积皮肤撕脱伤,持续使用抗生素后15天,出现发热,体温38.8℃,此时考虑( )。
A.更换抗生素
B.二重感染
C.脓毒症
D.MODS
E.感染性休克
『正确答案』B
8、患者因足搔痒后皮肤破溃,继而小腿及大腿中下段出现一红线,压痛,患肢轻度肿胀,考虑诊断( )。
A.丹毒
B.急性静脉炎
C.急性淋巴结炎
D.急性淋巴管炎
E.急性蜂窝组织炎
『正确答案』D
考点回顾:
皮肤和软组织化脓性感染、特异性感染为重点
二重感染是指长期使用广谱抗生素,可使敏感菌受到抑制,而一些不敏感菌(如真菌)乘机生长繁殖,产生新的感染现象。
口底、颌下颈部急性蜂窝组织炎引起的最严重后果是窒息、呼吸困难。
丹毒是皮肤及其淋巴管的急性炎症。
外科感染常见的致病菌中,白色念珠菌引起特异性感染。
脓性指头炎早期行切开引流的指征是出现搏动性疼痛。
面部危险三角区疖的主要危险是可导致海绵状静脉窦炎。
新生儿皮下坏疽不是特异性感染,是蜂窝织炎。
破伤风最早出现强烈收缩的肌肉是咀嚼肌。
特异性感染的疾病种类。
真菌性脓毒症临床表现类似革兰阴性杆菌脓毒症。
广谱抗生素治疗中发生真菌感染,除选用抗真菌药物外,宜换用窄谱抗生素。
混合感染时应联合使用抗生素。
全身情况不良病人使用广谱抗生素。
第九单元 创伤与战伤
本单元考点:
1.创伤概论:
(1)分类
(2)病理
(3)修复
(4)诊断
(5)治疗
2.战伤的紧急救治原则
3.火器伤:
(1)创伤弹道的损伤特点
(2)处理原则
一、概 论
(一)创伤的分类
1.按致伤原因区分:
1)锐器所致的刺伤、切割伤
2)钝性暴力所致的挫伤、挤压伤
3)切线动力所致的擦伤、撕裂伤
4)子弹、弹片等所致的火器伤
5)高压高速气浪所致的冲击伤
2.按受伤部位、组织器官区分:
1)按大部位分为:颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。
2)按组织器官分为:软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。
3.按伤后皮肤是否完整区分:
1)闭合性创伤:创伤后皮肤尚保持完整无缺者称闭合性创伤。
2)开放性创伤:凡有皮肤破损者,称为开放性创伤。
4.按伤情轻重区分
1)轻伤:局部软组织伤,暂时失去作业能力,无生命危险。
2)中等伤:广泛软组织伤,上下肢开放性骨折,肢体挤压伤,机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤,丧失生活能力,需手术,一般无生命危险。
3)重伤:危及生命或治愈后有严重残疾者。
(二)创伤的病理
1.局部反应:炎症反应
创伤导致炎症反应的基本病理过程与一般炎症相同。
不同的是(5个“更”):
1)炎症反应更为严重;
2)血管通透性及渗出更加明显;
3)局部炎细胞浸润更为显著;
4)炎症持续时间更长;
5)对全身影响更大。
为什么会有这些不同?
1)局部组织细胞损伤较重;
2)多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死;
3)伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍、缺血缺氧及各种化学物质生成造成的继发性损伤。
创伤性炎症是非特异性防御反应,有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。
2.全身反应
1)神经内分泌系统变化(3个系统)。
创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化,激活三个系统:
A.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴;
b.交感神经-肾上腺髓质轴;
c.肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和以高血糖素等分泌增加。
三个系统相互协调,共同调节全身各器官功能代谢,动员机体的代偿能力,以对抗致伤因素的损害作用。
2)代谢变化
伤后常出现高血糖、高乳酸血症,血中游离脂肪酸和酮体增加,负氮平衡,水、钠潴留,钾排出增多。
为什么?
伤后机体总体处于分解代谢状态,表现为:
基础代谢率增高,能量消耗增加;
糖、蛋白质、脂肪分解加速,糖异生增加。
(三)创伤的修复
1)基本方式:由伤后增生的细胞和细胞间质,充填、连接或代替缺损的组织。
2)现代外科已能用异体的组织(皮肤、骨等)或人造材料辅助修复某些创伤。
3)自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。
4)理想的创伤修复:完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复,恢复原有的结构和功能。
5)实际的创伤修复:不完全修复。由其他性质的细胞(常是成纤维细胞)增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原,但仍能修复创伤(纤维组织-瘢痕愈合),有利于内环境稳定。
1.组织修复的基本过程(三个阶段)
(1)局部炎症反应阶段 。
1)主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。
2)目的是清除损伤或坏死的组织。
(2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。
1)创伤性炎症后不久,即有新生的细胞出现。
2)成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织,充填组织裂隙。
3)肉芽组织逐渐变为纤维组织(瘢痕组织),上皮细胞从创缘向内增生,肌成纤维细胞可使创缘周径收缩(伤口收缩),使伤口愈合。
(3)组织塑形阶段。
1)经过细胞增生和基质沉积,伤处组织可以初步修复。
2)所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。
3)主要包括:胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。
补充:特殊组织创伤修复的特殊性
A.骨折:骨折愈合是机体最完善的愈合之一,正确的骨折处理可促进愈合。
B.神经细胞破坏:不能再生,由胶原细胞及其纤维填补。
C.神经纤维断裂:如与之相连的神经细胞体仍存活,则可再生。近段轴突长出新的神经纤维,如两断端距离太大,或有异物阻隔则与局部增生的结缔组织长在一起形成创伤性神经纤维瘤。
2.创伤愈合类型
分为两类:
①一期愈合:组织修复以本来细胞为主,修复处仅含少量纤维组织,或称为原发愈合。愈后功能良好。
②二期愈合:组织修复以纤维组织为主,或称为瘢痕愈合。愈后功能不良,不仅缺少原有的生理功能,而且可能有瘢痕挛缩或增生,引起畸形、管道狭窄、骨不连等。
创伤愈合类型
名 称 或 称 组织修复 多见于 愈后功能
一期愈合 原发愈合 以本来细胞为主,仅含少量纤维组织 损伤程度轻范围小、无感染的伤口或创面 良好
二期愈合 瘢痕愈合 纤维组织为主 损伤重、范围大、坏死组织多,且伴有感染而未经早期处理的伤口 不良
3.影响创伤愈合的因素
局部因素
A.感染:最常见的原因
B.异物存留或失活组织过多
C.血流循环障碍
D.局部制动不够
全身性因素
A.营养不良(主要)
B.大量使用细胞增生抑制剂(皮质激素等)
C.免疫功能低下
D.全身性严重并发症
局部因素
(1)感染
1)是破坏组织修复的最常见原因。
2)金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌,都可损害细胞和基质,使局部成为化脓性病灶。
(2)异物存留或失活组织过多
伤处组织裂隙被此类物质充填,阻隔新生的细胞和基质连接,成为组织修复的不利因素。
(3)血流循环障碍
1)休克使组织(包括伤处组织)处于低灌流,各种细胞受到不同程度损害,伤后组织修复势将延迟。
2)伤口包扎或缝合过紧,使局部缺血。止血带使用时间过久,也可使远侧组织缺血难以恢复。
3)伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿的肢体,伤后组织修复迟缓。
(4)局部制动不够
因组织修复需要局部稳定,否则新生的组织受到继续损伤。
全身性因素
1)营养不良,如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏,使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。
2)使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等,创伤性炎症和细胞增生可受抑制。
3)免疫功能低下的疾病,如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等,使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低,影响组织修复。
(补充)创伤的并发症
A.感染
B.休克
C.脂肪栓塞综合征 多发生于骨折,主要病变部位是肺
D.应激性溃疡
E.凝血功能障碍
F.器官功能障碍
(四)创伤的诊断
1)确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。
2)为此应详细了解创伤史和有关既往史,比较全面的行体格检查和必要的辅助检查。
1.病史询问
(1)致伤原因,作用部位、人体姿势等受伤时情况,如老年人跌倒,臀部着地,可能发生股骨颈骨折。
(2)伤后出现的症状及演变过程,做出正确诊断,如颅脑伤后曾出现中间清醒期,可考虑硬膜外血肿形成。
(3)经过何种处理及处理时间,如伤后使用止血带,应计算使用时间。
(4)既往健康状况,注意与诊治损伤相关的病史。如糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症等对伤口愈合有影响的疾病。
2.体格检查
(1)观察全身情况:BP、P、R、T、意识状态、面容、体位,尤应注意有无窒息、休克等表现。
(2)详细检查局部,根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。
(3)对于开放性损伤,必须认真查看伤口或创面,并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
3.辅助检查
(1)血常规、血细胞比容、尿常规、血生化等
(2)穿刺和导管检查:胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验、中心静脉压测定等,注意假阳性和假阴性。
(3)影像学:X线、CT、超声、选择性动脉造影等
(4)其他特殊检查:对严重创伤,监测重要脏器的功能,及时进行血气分析等。
4.检查注意事项
(1)发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等,立即抢救。
(2)检查步骤简捷,动作谨慎轻巧。
(3)重视症状明显的部位,同时仔细查找隐蔽的损伤。
(4)接受多个病人时,不可忽视沉默的伤员。
(5)一时难以诊断者,应在对症处理过程中严密观察病情变化。
(五)创伤的治疗(重要!!)
包括内容:
1)急救
2)进一步救治
3)急救程序
4)批量伤员的救治
5)闭合性创伤的治疗
6)开放性创伤的处理
7)康复治疗
1.急救
必须优先抢救的急症包括:心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克。
常用的抢救技术有:
1)复苏
①从现场开始体外心脏按压、人工呼吸。
②在急诊室(车)呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管呼吸机支持呼吸。
③心电监测下电除颤,开胸按压。
④药物除颤兼顾脑复苏。
2)通气
①造成呼吸道堵塞的主要原因:
颌面、颈部损伤:血液、骨碎片、软组织块分泌物阻塞气道,血肿压迫气道。
重型颅脑损伤:伤员深度昏迷,舌后坠,分泌物及呕吐物阻塞气道。
吸入性损伤:喉及气道粘膜水肿。
肺部爆震伤:肺出血或气管损伤。
②解除气道阻塞的方法
手指掏出:适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。
抬起下颌:适用于颅脑损伤舌根后坠及深度昏迷窒息者。
环甲膜穿刺或切开:情况特别紧急,上述两种方法无效而又有一定抢救设备时
气管插管。
气管切开:彻底解除上呼吸道梗阻清除下呼吸道分泌物。
3)止血
常用方法有:
①指压法(是应急措施,效果难以持续)
用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位来止血。
头颈部大出血:压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉。
上臂出血:压迫腋动脉或肱动脉。
下肢出血:压迫股动脉。
②加压包扎法(最常用)
一般小动脉/小静脉出血均可用此法。
方法:用无菌纱布或敷料填塞或置于伤口,外加纱布垫压,再以绷带加压包扎。
压力要均匀,范围要足够大。
包扎后将患肢抬高:减少出血。
③填塞法(止血不够彻底,可能增加感染机会,取出填塞物时可能又出现较大出血用于肌肉、骨端渗血。)
方法:先用1-2层大的无菌纱布覆盖伤口,以纱布或绷带填充再加压包扎。
④止血带法(用于四肢大出血,且加压包扎无法止血时)
止血带的位置应靠近伤口的最近端。
止血带接触面积应较大,使用橡皮管/三角巾、绷带代替止血带时应放好衬垫物。
禁用细绳索或电线充当止血带。
小结:各种止血方法的适应证。
指压法:应急措施;
加压包扎法:小动脉/小静脉出血;
填塞法:肌肉、骨端渗血;
止血带法:四肢大出血,且加压包扎无法止血。
使用止血带注意事项:
不必绑扎过紧,以能止血为度。
每隔1小时放松1-2分钟,且一般使用时间不超过4小时。
上止血带的伤员必须有明显标志。
松解止血带之前应先输液或输血,准备好止血器材再松止血带。
因止血带使用时间过长远端肢体发生坏死者,应在原有止血带近端加上新止血带,然后行截肢术。
4)包扎
目的:保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。
最常用的材料:绷带、三角巾、四头巾。
包扎时掌握的重点(“三点一走行”):绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。
包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm。
腹腔组织脱出,应先用干净器皿保护后再包扎,不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。
5)固定
哪些情况需要固定?
骨关节损伤;
较重的软组织损伤。
固定范围:包括骨折远和近端的两个关节。
急救中的自我固定法:将上肢固定于胸廓;受伤的下肢固定于健康的下肢上。
急救中固定的两点注意:
①外露的骨折端不要还纳到伤口内,以免污染扩散;
②固定的夹板不可与皮肤直接接触,应垫以衬物,尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位,以防止组织受压损伤。
6)搬运
平时:担架或徒手;战时:背、夹、拖、抬、架。
注意:
骨折伤员,尤其是脊柱损伤者:必须保持伤处稳定,切勿弯曲或扭动;
昏迷伤员:半卧位或侧卧位(为什么?保持呼吸道通畅,防止误吸)
2.进一步救治
1)判断伤情(重点)
2)呼吸支持
3)循环支持
4)镇静止痛和心理治疗
5)防治感染
6)密切观察
7)支持治疗
关于判断伤情(重要)
i.致命性创伤,如大出血、窒息、开放性或张力性气胸:短时间紧急复苏,就应手术。
ii.生命体征尚平稳,不会立即影响生命的刺伤、火气伤或胸腹部伤:观察或复苏1-2小时,争取时间做好交叉配血及必要的检查,同时做好手术准备;
iii.潜在性创伤,性质不明,有可能需要手术治疗:继续密切观察,进一步检查。
预防和治疗感染
i.凡有开放性损伤,均必须重视感染的防治。
ii.胸腔内、腹腔内组织器官受损的闭合性创伤,也须防治感染。
iii.伤口的清洁、清创和闭合伤的手术必须及早施行。
iv.沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物,并用破伤风抗毒血清。
支持治疗
i.伤后有口渴和尿少提示体液不足,应及时检查和输液补充。
ii.较重伤员应注意调整酸碱失衡和电解质紊乱;
iii.较重的创伤可使机体能量大量消耗,不能进食和消化食物,需选用要素饮食或静脉高营养。
镇痛镇静和心理治疗
i.选用药物镇痛镇静时要防止影响伤情判断和用药的不良反应。
ii.适当进行心理治疗,可使伤员配合治疗,利于康复。
3.急救程序(五个步骤)
1)把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征,视察伤部,迅速评估伤情;
2)对生命体征的重要改变迅速做出反应,如CPR、抗休克及外出血的紧急止血;
3)重点询问受伤史,分析受伤情况,仔细体格检查;
4)实施各种针对性穿刺和必要的辅助检查;
5)进行确定性治疗,如手术等。
4.批量伤员的救治
重要的是:判断伤情,按轻重缓急分类处理。
5.闭合性创伤的治疗
1)软组织挫伤:
早期局部冷敷,减少组织内出血;12小时后改用热敷或红外线治疗。
2)骨折和脱位:
先行复位,继用各种方法固定。
3)胸腔和腹腔内脏器伤
大多需行紧急手术处理,以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果。
血气胸可先行穿刺或加以引流。
较轻的腹腔脏器伤,无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,并密切观察。
4)头部伤
头皮血肿先行加压包扎,血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。
脑震荡和脑挫伤需用脱水剂治疗,以防颅内压增高。
如有意识障碍可行头部降温。
颅内血肿和颅内压增高症脱水无效时,则需手术处理。
6.开放性创伤的处理
分类处理:
1)清洁伤口:
通常是指无菌手术的切口,缝合后一般都能达到一期愈合。对沾染程度轻的意外创伤的伤口,经处理使其成为清洁伤口,可以当即缝合。
2)污染伤口
指沾有细菌但尚未感染的伤口,一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。
如伤口沾染严重或细菌毒性强,在4~6小时即可变成感染伤口。
头面部伤口,因其局部血循环良好,伤后12小时或更多时间内仍可按污染伤口处理。
污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合。
关于缝合时间的掌握
如伤口污染较重或处理时间已超过伤后8-12小时,但尚未发生明显的感染:皮肤缝线暂不结扎,伤口内留置盐水纱条引流。
24-48小时后伤口仍无明显感染者:结扎缝线。
如发生感染,则取下缝线,按感染伤口处理。
3)感染伤口
包括延迟处理的开放性创伤,脓肿切开,手术切口感染等,有渗液、脓液、坏死组织等。
伤口需经过换药、引流脓液促进肉芽组织生长,逐渐达到二期愈合。
4)异物存留
伤后异物原则上应取出,感染病灶内的异物尤应及早取出。
某些深部的异物,或异物数量多而分散者,如不损及重要组织器官,可以保留和观察。
伤口愈合后的异物如一定要取出,术前须确定部位,选择适当的手术途径,并应用抗生素和破伤风抗毒血清。
7.康复治疗
包括物理治疗和功能练习。
骨折和神经损伤患者尤为必要。
二、战伤的紧急救治原则(本部分内容复习的兴奋点:战伤的特殊性)
1.复合伤多,如火气伤复合烧伤,烧伤复合冲击伤,放射复合伤(核武器),化学复合伤。
2.分级救治:战区——后方各级救治机构,在保持继承性和连续性的前提下共同完成。
战区:挽救生命,稳定伤情,然后逐级或越级送到后方。
后方:确定性治疗。
检伤分类具有非常重要的作用。
战伤救治技术方面,强调:火线急救,挽救生命。
伤口处理原则:尽早清创,除头、面、手和外阴部,一般禁止初期缝合。
三、火器伤(按人卫版讲义)
(一)创伤弹道的损伤特点
投射物穿过人体组织或脏器的通道称为创伤弹道。
1.入口与出口
按出入口的形态可分为四种。
1)切线伤:入口与出口相连成沟状者。
2)反跳伤:入口和出口几乎在同处者。
3)盲管伤:只有入口而无出口者,有弹丸和弹片存留体内。
4)贯通伤:是既有入口又有出口。
2.按伤道的病理特征区分
(1)原发伤道区,
即投射物直接损伤组织所造成的原发伤道,又称残留伤道,其中充满失活组织、异物、血液、血凝块和渗出物等。
(2)挫伤区
紧靠原发伤道,为直接遭受挫伤的区域,2~3天后炎症明显,发生组织坏死。坏死组织脱落后,原发伤道扩大而成为继发伤道,通常要比原发伤道大几倍。
(3)震荡区
围绕挫伤区,主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致,可有充血、水肿、血栓形成等。其范围与投射物能量的大小有关。
3.伤道污染
所有火器伤伤道都是污染的。
(二)处理原则
1.初期处理
(1)询问受伤经过,查阅伤情记录,检查全身及伤处。处理时要分轻重缓急,合理安排。
(2)积极防治休克:消除病因,输血输液,给氧,尽早手术。
(3)防治感染:早期、足量给予广谱抗生素和尽早使用破伤风抗毒血清。
(4)清创
①绝大多数火器伤应做清创术
②伤后清创越早越好
③严格无菌原则
④切口要够大,清创要彻底
⑤清创后伤口一般不作一期缝合,但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔,同时保持一定的引流
火器伤,不做清创的三种情况:
i.浅而小的切线伤和点状小弹片伤
ii.出入口都很小的软组织贯通伤
iii.无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤
2.后继处理
(1)换药
清创后逐日更换敷料,检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜,无脓性分泌物,周围无明显红肿,可以在3~7 日内将创缘缝合。伤口可能接近一期愈合。
(2)清创后伤口发生感染
需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩,可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合,使其愈合。
(3)有骨折或深部组织器官损伤者,手术后分别给予相应的术后治疗。
习 题
1、创伤后的局部反应主要表现( )
A.微循环障碍
B.组织细胞变性坏死
C.炎症反应
D.组织结构破坏
E.异物存留
『正确答案』C
2、外伤后伤口已超过12小时,未见明显分泌物,处理错误的是( )
A.清创后正常缝合
B.不能缝合
C.48小时后无感染可以缝合
D.伤口内盐水纱条引流
E.换药引流
『正确答案』A
3、闭合性创伤的治疗初期冷敷,热敷可在几小时( )
A.72
B.36
C.24
D.12
E.4
『正确答案』D(早期局部冷敷,减少组织内出血;12小时后改用热敷或红外线治疗)
4、战伤火线上伤员搬运采用的方法错误的是 ( )
A.背
B.夹
C.拖
D.抬
E.拉
『正确答案』E(背、夹、拖、抬、架)
5、创伤后大出血时止血带的正确位置 ( )
A.距离伤口5cm
B.远离伤口
C.距离伤口15cm
D.靠近伤口近端
E.根据止血效果确定
『正确答案』D(另一个数据:包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm)
6、 创伤机体组织最完善的愈合( )
A.皮肤愈合
B.内脏愈合
C.骨骼愈合
D.肌肉愈合
E.神经愈合
『正确答案』C
7、火器伤伤口( )
A.伤后6小时内可以立即缝合
B.伤后1~2天缝合
C.伤后3~5天缝合
D.伤后7天缝合
E.感染后再次清创
『正确答案』C
8、战伤救治的基本原则错误的是( )
A.先抢后救
B.早期清创,延期缝合
C.先重后轻,防治结合
D.早期予以生命支持
E.全面检伤,科学分类
『正确答案』D
9、影响创伤愈合的因素中,最常见的全身因素( )
A.伤口感染
B.局部血液循环障碍
C.营养不良
D.免疫功能低下
E.全身严重并发症
『正确答案』C
10、影响创伤愈合的因素中,最常见的局部因素( )
A.伤口感染
B.局部血液循环障碍
C.营养不良
D.免疫功能低下
E.全身严重并发症
『正确答案』A
考点回顾
1.开放伤口的处理为考试重点
2.污染伤口是指伤口有致病菌存在但尚未发生感染的伤口。
3.创伤后阻碍组织修复最常见的原因是感染。
4.感染伤口应先行引流术,然后再做其他处理。
典型病例一
患者头部被玻璃划伤14小时,查体见左额部一2cm长的伤口,边缘齐整,周围皮肤无红肿,伤口内未见异物,最适宜的处理是:清创后一期缝合。
典型病例二
患者左侧面颊部被刀划伤16小时,伤口深及皮下组织,此刻最适宜的处理措施是:立即清创缝合。
典型病例三
青年女性,车祸致伤,即来院就诊,神志朦胧,咯血,口鼻均有泥沙外溢,呼吸困难,烦躁不安,左侧严重擦伤,肿胀。查体示:心率98次/分,血压120/90mmHg,四肢尚可自主活动,左大腿中下段中度肿胀,瘀斑、严重擦伤,此时最紧迫的抢救措施是清除上呼吸道异物,保持呼吸通畅,诊断不考虑左股骨骨折,最适宜的处理措施是紧急必要检查处理后收住院,予相应治疗。
第十单元 肿 瘤
本单元考点
1.概论
(1)概念与分类
(2)病因
2.癌变机制
(1)化学致癌
(2)病毒致癌
3.肿瘤的临床病理
(1)良性肿瘤
(2)恶性肿瘤
(3)肿瘤转移方式
(4)良恶性肿瘤临床表现特点
4.肿瘤的诊断
(1)病史与体检
(2)肿瘤标记物、影像学、内镜检查
(3)恶性肿瘤的分期
5.肿瘤的治疗
(1)治疗原则
(2)手术、化学、放射、生物、免疫及中医中药治疗
6.肿瘤的预防
(1)流行病学
(2)预防对策
本单元复习思路
准确记忆肿瘤的病因、特异性标记物:表格记忆法
彻底理解相关概念:图片理解法
一、概 论
(一)概念与分类
1.定义:肿瘤是机体中正常细胞,在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。
新生物一旦形成,不因病因消除而停止生长,不受生理调节。
2.分类
某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”,如:
a.恶性淋巴瘤
b.精原细胞瘤
c.白血病、
d.霍奇金病
3.命名
(1)根据其组织及器官来源部位:
如乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等。
(2)根据不同细胞形态:
如肺鳞状细胞癌与肺腺癌,子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌,胃腺癌与胃类癌等。
(3)根据细胞分化程度:分为高分化、中分化及低(未)分化癌
如胃高分化腺癌、肺未分化癌等。
4.其他
交界性肿瘤:少数肿瘤,形态上属良性,但常浸润性生长,切除后易复发,多次复发有的可出现转移,从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型,称交界性或临界性肿瘤。
如包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤等。
一些肿瘤虽为良性,但由于部位与器官特性可导致恶性后果,显示生物学行为恶性的肿瘤。
a.颅内良性肿瘤伴颅内高压
b.肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压
c.胰岛素瘤伴低血糖
(二)病因
病因来源可分为环境因素与机体因素
80%的恶性肿瘤发生与环境因素有关
1.环境因素
①化学因素
②物理因素
③生物因素
①化学因素
化学因素 易导致的肿瘤
烷化剂,如:农药等 肺癌、造血器官肿瘤
煤焦油中的3,4-苯并苾 皮肤癌、肺癌
氨基偶氮类,如染料 膀胱癌、肝癌
亚硝胺类 食管癌、胃癌、肝癌
真菌毒素和植物毒素,如黄曲霉素 肝癌,肾、胃、结肠的腺癌
金属(镍、铬、砷)
肺癌
氯乙烯
肝血管肉瘤
二氮二苯基、三氯乙烷(DDT)、苯
肝癌
②物理因素
物理因素 相关肿瘤
X线防护不当 皮肤癌、白血病
吸入放射污染粉尘 骨肉瘤、甲状腺肿瘤
紫外线 皮肤癌
石棉纤维 肺癌
滑石粉
胃癌
烧伤深瘢痕的存在容易癌变
③生物因素,主要为病毒
生物因素 相关肿瘤
EBV 鼻咽癌、伯基特淋巴瘤
单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒
宫颈癌
C型RNA病毒
白血病、霍奇金病
乙肝病毒 肝癌
HP 胃癌
补充:寄生虫与肿瘤的关系
寄生虫 相关肿瘤
日本血吸虫 大肠癌
华枝睾吸虫 肝癌
埃及血吸虫
膀胱癌
2.机体因素
①遗传因素:癌症具有遗传倾向,即遗传易感性。
如:结肠息肉综合征、乳腺癌、胃癌
常有家族史的:食管癌、肝癌、鼻咽癌
②内分泌因素
a.雌激素和催乳素与乳癌有关
b.雌激素与子宫内膜癌也有关
c.生长激素可以刺激癌的发展
③免疫因素
先天或后天免疫缺陷者易患恶性肿瘤
如:艾滋病病人、丙种球蛋白缺乏症患者、器官移植长期使用免疫抑制剂的病人。
二、癌变机制
目前对致癌过程归纳为两方面:
化学致癌
病毒致癌
(一)化学致癌
两大学说:
1.突变学说:癌变是致癌物引起细胞突变的结果。
2.癌渐成性机制学说:肿瘤仅仅是与分化过程基本原理相似的一个异常分化。
1.突变学说:
癌变是细胞突变的结果。
由致癌物引起细胞DNA碱基顺序的改变,使细胞遗传信息发生变化,而表现出肿瘤细胞的生理学特性。
2.癌渐成性学说(基因表达失调说):
肿瘤细胞特性的准永恒性和可遗传性本身并不意味着它是一个新获得的遗传信息的表现,它也可以是一些原有的,但通常并不表达的基因由于致癌因素的作用而获得表达的结果。
肿瘤可能仅仅是与分化过程基本原理相似的一个异常分化问题。
(二)病毒致癌
肿瘤病毒可分为
①核糖核酸(RNA)肿瘤病毒
②脱氧核糖核酸(DNA)肿瘤病毒
致癌性RNA病毒含有逆转录酶,故又称为逆转录病毒。
1.DNA病毒的致癌机制:
致癌性DNA肿瘤病毒感染宿主细胞后,病毒的DNA插入到宿主细胞的DNA中。
整合到细胞DNA中的病毒基因组中的转化基因如SV40病毒的大T抗原基因、腺病毒中的E1基因等的编码蛋白(基因产物)的作用,使细胞的分裂和增殖失去控制所致。
2.RNA病毒的致癌机制:
这类病毒的RNA不能直接整合到细胞DNA中去,需先由病毒逆转录酶以病毒RNA为模板形成病毒互补的DNA,
再由依赖于DNA的DNA聚合酶形成DNA中间体,
再聚合到细胞DNA中复制病毒致使细胞转化。
三、肿瘤的临床病理
(一)良性肿瘤
生长缓慢,多为外生性或膨胀生长,挤压周围纤维组织,形成假包膜,彻底切除后不复发。
合并出血或感染时,可迅速增大。
良性肿瘤一般不转移。
(二)恶性肿瘤
1.恶性肿瘤的发生发展过程包括:
①癌前期
②原位癌
③浸润癌三个阶段。
癌前期为上皮增生明显,伴有不典型增生。如慢性萎缩性胃炎或慢性胃溃疡伴不典型增生,皮肤或粘膜的乳头状瘤、粘膜白斑、交界痣等。
搞清楚原位癌和浸润癌的基本概念。
举例:皮肤癌。
2.恶性肿瘤细胞的分化程度不同,其恶性程度亦不一,可分为高分化、中分化与低分化(或未分化)三类,或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
3.恶性肿瘤的生长方式除外生性及膨胀性外,主要呈浸润性生长。
4.恶性肿瘤生长速度快。
恶性肿瘤可通过直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移4种方式而转移。
(三)肿瘤转移方式
1.直接蔓延:是肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长。
如:直肠癌侵及骨盆壁
2.淋巴道转移
多数情况为区域淋巴结转移,
也可呈跳跃式,而转移至第二、第三站淋巴结。
肿瘤细胞可以穿过淋巴结或绕过淋巴结。皮肤真皮层淋巴管转移可致皮肤水肿,如:乳腺癌呈桔皮样改变。
3.种植性转移
肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移
最多见的是胃癌种植到盆腔。
4.血行转移
静脉内压力低且常无静脉瓣,故脱落的肿瘤细胞极易进入,随体腔压力与血流压力的改变而流动。
A.腹内肿瘤——门静脉系统——肝;
B.四肢肉瘤——体循环静脉系统——肺;
C.肺癌——动脉系统——全身播散到骨、脑等。
(四)良性肿瘤临床表现特点
多无明显全身症状,
局部可有肿块,多表现局部压迫症状,
少数出现疼痛、溃疡、出血与梗阻等症状。
(五)恶性肿瘤临床表现特点
(1)局部体征
①浅表者:肿块,相应可见扩张或增大增粗的静脉。
②深在或内脏者:出现脏器受压或空腔器官梗阻症状,肿块生长速度较快。
一般较硬、移动度差、无包膜。
(2)疼痛
肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫,可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛,常难以忍受,夜间更明显。
空腔脏器肿瘤可致痉挛,产生绞痛。
(3)溃疡
体表或胃肠道的恶性肿瘤生长快,血供不足而继发坏死,或因感染可致溃疡。
常呈菜花状,或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。
(4)出血
与体外相交通的恶性肿瘤,发生溃破、血管破裂可致出血;
A.上消化道者——呕血或黑便;
B.下消化道者——血便或黏液血便;
C.胆道与泌尿道——血便和血尿外,常伴局部绞痛;
D.肺癌——咯血或血痰;
E.子宫颈癌——血性白带或阴道出血(接触性出血);
F.肝癌破裂——腹腔内出血。
(5)梗阻
肿瘤可导致空腔器官阻塞,随部位不同可引起不同症状。
肿瘤 梗阻后导致的症状
胰头癌、胆管癌 黄疽
胃癌伴幽门梗阻 呕吐
肠肿瘤 肠梗阻
支气管癌 肺不张
(6)转移的症状
A.区域淋巴结肿大——相应部位静脉回流受阻——肢体水肿或静脉曲张
B.骨转移——疼痛,甚至发生病理性骨折
C.肺癌、肝癌、胃癌——癌性或血性胸、腹水
(7)全身症状
恶性肿瘤早期无明显的特异的全身症状,但也可出现贫血、低热、消瘦、乏力等。
如肿瘤影响营养摄入或并发感染出血,则可出现明显的全身症状。
恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。
某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下,继发全身性改变:
肿瘤 可导致的全身症状
肾上腺嗜铬细胞瘤 高血压
颅内肿瘤 颅内压增高和定位症状
甲状旁腺瘤 骨质改变
四、肿瘤的诊断
诊断方法:
结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。
(一)病史
(1)年龄:
A.儿童:多为胚胎性肿瘤或白血病;
B.青少年:多为肉瘤,如骨、软组织肉瘤及淋巴造血系统肿瘤。
C.癌多发生于中年以上。
D.注意:青年癌肿患者往往发展迅速,常以转移灶或继发症状为主诉,应避免误诊。
(2)病程
良性者病程较长,恶性者较短。注意:良性伴出血或感染时可突然增大,伴恶变时可迅速增大。
老年:发展相对缓慢。
儿童:发展迅速,如神经/肾/肝母细胞瘤。
低度恶性肿瘤发展较慢。(注意:哪些肿瘤是低度恶性?较少,更应注意!)
A.皮肤基底细胞癌
B.甲状腺乳头状癌
(3)个人史和过去史
1)家族多发史或遗传史:如胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌等,
2)个人史中,行为与环境相关的情况,如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。
3)淋巴造血系统恶性肿瘤:周期性发热或原因不明的较长时间低热史。
4)有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史
癌前病变或相关疾病史
肝癌 乙型肝炎
大肠癌 肠道腺瘤性息肉
鼻咽癌 EB病毒
宫颈癌 乳头瘤病毒
胃癌 萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉
粘膜白斑 乳头状瘤
(二)体格检查
局部检查的重点:
1.肿块的部位
2.肿块的性状
3.区域淋巴结或转移灶
1)肿块的部位:
明确肿块所在解剖部位,有助于分析肿块的组织来源与性质,并鉴别炎症、增生或畸形所引起的肿块。
2)肿瘤的性状
肿瘤大小、形状、软硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度,有助于分析诊断。
注意两个问题:下述说法正确吗?
①恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等继发症状,良性则不会。——少数巨大良性肿瘤也可有浅表溃疡和出血。
②呈浸润性生长的都是恶性肿瘤。——有些交界性肿瘤也呈浸润性生长。
3)区域淋巴结或转移灶的检查
不同器官的癌要注意检查易发转移部位的体表淋巴结。
A.乳腺癌——腋下和锁骨上
B.咽部肿瘤——颈部深群
C.肛管阴道癌——腹股沟
(三)实验室检查
1.血清学检查:
肝癌、骨肉瘤:血清碱性磷酸酶可升高。
肺癌:血清α酸性糖蛋白增高。
产生激素的器官发生肿瘤时,血中相应激素分泌增加,出现内分泌-肿瘤综合征。
2.免疫学检查
(1)癌胚抗原(CEA):在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌可增高。
(2)甲胎蛋白(AFP):肝癌及恶性畸胎瘤者可增高。
(3)肿瘤相关抗原:抗EB病毒抗原的IgA抗体(VCA-IgA抗体)对鼻咽癌较特异。
(4)前列腺特异抗体(PSA):前列腺癌
(5)绒毛膜促性腺激素(CGH):滋养层肿瘤
关于肿瘤标记物的几点注意
①标志物在正常或非肿瘤性组织中也存在,如PSA;
②标志物有时是一过性升高,如CGH与绒癌的关系,一旦治疗后就降低;
③一个肿瘤中可有多个标记物,一个标记物也可在多种肿瘤中表达,如CEA以肠癌、胃癌为主,但乳腺癌也可阳性。
3.基因诊断:核酸中碱基排列有极严格的特异顺序,根据有无特定碱基序列,或碱基突变、缺失、移位等确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。
(四)影像学检查
应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得成像,检查有无肿块及其所在部位、形态与大小,判断有无肿瘤,分析其性质。
(1)X线检查
1)透视与平片:
肺肿瘤、骨肿瘤:可见特定的阴影
钼靶X线:可检查乳腺及软组织肿瘤
2)造影检查
①应用对比剂:如钡剂作钡餐与灌肠,或加用发泡剂,双重对比;用碘剂作造影。根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等,分析肿瘤的位置、性质与癌变范围;
②器官造影:经口服、静脉注射或内镜下插管,注入碘剂等对比剂,可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态;
③血管造影:选择性动脉造影,经周围动脉插管,可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断;
④空气造影:对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤,以空气对比。
3)特殊X线显影术
硒静电X线(干板摄影)和钼靶X线球管的摄影,
应用于:软组织及乳腺组织,对不同软组织显示不同对比的影像、图像清晰。
(2)电子计算机断层扫描(CT)
应用计算机图像处理技术,显示肿瘤横切面图像,参考密度与CT值,判断肿瘤的部位与性质。
适用于:颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结。
(3)超声显像
有助于了解肿瘤所在部位、范围及判断阴影性质。
适用情况:广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。
超声引导下进行穿刺活检,成功率可达80%~90%。
(4)放射性核素显像(ECT)
原理:
①对某些组织亲和的核素进入人体内,显示该正常组织,而肿瘤部位不吸收核素形成缺损(冷区图像),呈占位病变。
②另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高,形成热区图像。
适用情况:甲状腺、肝、脑、骨肿瘤
分辨率:一般可显示2cm以上病灶
骨肿瘤诊断阳性率较高,胃肠道阳性率低。
正电子发射型计算机断层(PET)
基本原理:反映组织对葡萄糖利用率的变化和差异;
适用于:脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。(诊断率:90%)
CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。
(5)磁共振成像(MRI)
最适用的情况:
①神经系统
②软组织
(五)内镜检查
直接观察空腔器官、胸腔、腹腔、纵隔、关节腔等部位的肿瘤或其他病变,并可取细胞或组织行病理学检查诊断,还可做某些X线造影、腔内超声和对小病变如息肉做治疗。
(六)病理形态学检查
是目前确定肿瘤的最直接、最可靠的依据。包括:
(1)临床细胞学检查
1)体液自然脱落细胞:可取胸水、腹水、尿液沉渣、痰液及阴道分泌物来查找。
2)黏膜细胞:食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞。
3)细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。
(2)病理组织学检查经小手术能完整切除者则行切除送检。位于深部或体表较大而完整者宜行穿刺活检,或于手术中切取组织送做快速(冰冻)切片诊断。
注意:色素性结节或痣,尤其疑有黑色素瘤者,一般不做切取或穿刺取材,应完整切除检查(理论上有可能使恶性肿瘤扩散)。
(七)恶性肿瘤的分期
国际抗癌联盟提出了TNM分期法。
T:原发肿瘤(tumor)
N:淋巴结(node)
M:远处转移(metastasis)
再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字,表示肿瘤发展程度。
1表示小,4代表大,0为无。
在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表达。
肿瘤分期有临床分期(cTNM)及术后的临床病理分期(pTNM)。
五、肿瘤的治疗
(一)治疗原则
拟定综合治疗方案,在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。
恶性肿瘤第一次治疗的正确与否与预后关系密切。
Ⅰ期——手术治疗为主
Ⅱ期——局部治疗为主,原发肿瘤切除或放疗,并须包括转移灶的治疗,辅以有效的全身化疗
Ⅲ期——综合治疗,手术前、后及术中放疗或化疗
Ⅳ期——以全身治疗为主,辅以局部对症治疗
(二)手术治疗
手术切除恶性肿瘤,是最有效的治疗方法。
1.根治手术:包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围一定范围的正常组织和区域淋巴结整块切除。
如有些乳腺癌应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房附近的软组织。
2.扩大根治术
在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。
如在乳腺癌根治术基础上扩大,包括内乳淋巴区淋巴结清扫。
3.对症手术或姑息手术
指解除或缓解症状的手术
a.晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术
b.大肠癌伴肠梗阻行肠造口术
4.其他
激光手术切割或激光气化治疗、超声手术切割、冷冻手术。
腔镜下的手术,作为一种微创手术,也广泛应用于肿瘤治疗。
(三)化疗
单独应用化疗:
可以治愈的(重要!)
a.绒毛膜上皮癌
b.睾丸精原细胞瘤
c.Burkitt淋巴瘤
d.急性淋巴细胞白血病
可获得长期缓解的
a.粒细胞白血病
b.霍奇金病
c.肾母细胞瘤
d.乳腺癌
化疗药分类
①细胞毒药物:环磷酰胺、氮芥、白消安;
②抗代谢药物:氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷;
③抗生素类:放线菌素D(更生霉素)、丝裂霉素、阿霉素;
④生物碱类:长春新碱等;
⑤激素类:他莫昔芬(三苯氧胺)、乙烯雌酚。
给药方式:
1.全身性用药:一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射等。
2.肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流:可增高药物在肿瘤局部的浓度。
3.介入治疗:经动脉定位插管或栓塞加化疗。
关于静脉给药的剂量与时间:
a.大剂量冲击:治疗量大,间隔时间长(如3~4周1次),毒性较显著。
b.中剂量间断治疗:为目前较常用者,每周1~2次,4~5周为一疗程。
c.小剂量维持每日或隔日1次。
联合用药为应用不同作用类别的药物,以提高疗效,减轻不良反应,可同时投药或序贯投药。
(四)放疗
放射治疗有两大类:
1.光子类:包括深度X线、γ线、各种放射性核素等。
2.粒子类:包括粒子加速器(电子束、中子束等),如直线加速器可治疗中等深度肿瘤。感应加速器可产生X线及电子束,中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用。应用方法有外照射与内照射两种。
3.肿瘤对放射线的敏感性
(重要!)
(1)高度敏感:低分化肿瘤,如:淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等。
(2)中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌,如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌、淋巴上皮癌)、乳癌、食管癌、肺癌等。
(3)低度敏感:胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。
(五)生物治疗
生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。
①免疫治疗:如接种卡介苗、麻疹疫苗等刺激人体产生主动免疫。还可用转移因子、干扰素等。
②基因治疗:肿瘤疫苗等,大部分处于临床及实验研究阶段。
(六)中医中药治疗
①用于手术或放疗不能治愈的病例。
祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络、以毒攻毒。
②减轻不良反应,减轻肿瘤病人的痛苦,提高生存质量。
补益气血、调理脏腑,配合化疗、放疗或手术后治疗。
(七)综合疗法
要根据肿瘤的性质和发展程度,选用最有效的疗法;
考虑此种方法对整个机体有何影响,选用其他方法辅助,取长补短和扬长避短,以提高治疗效果。
六、肿瘤的预防
1.流行病学
1/3的癌症可以预防,1/3可以治愈,1/3可以治疗改善症状。
2.癌症的三级预防:
Ⅰ级预防——病因预防——消除或减少可能致癌的因素,降低发病率;
Ⅱ级预防——早期发现与治疗,提高生存率,降低死亡率;
Ⅲ级预防——诊治后的康复,提高生存质量,减轻痛苦,延长生命。
关于三级预防中的止痛
(WHO癌症三级止痛阶梯治疗方案)
1.最初用非吗啡类药,效果不明显时追用吗啡类药,如仍不明显,考虑药物以外的治疗;
2.从小剂量开始,视止痛效果逐渐增量;
3.口服为主,无效时直肠给药,最后注射给药;
4.定期给药。
简化记忆:
①非吗啡——吗啡;
②小剂量——大剂量;
③口服——直肠——静脉;
④定期。
习 题
例1、与肝细胞癌发生密切相关的因素不包括
A.食物中黄曲霉素污染
B.病毒性肝炎
C.肝硬化
D.食物中亚硝酸盐污染
E.炎性肠道疾病
『正确答案』E
例2、下述关于恶性肿瘤的病因中不正确的是
A.烧伤深瘢痕长期存在易癌变
B.致癌病毒主要是指DNA肿瘤病毒
C.吸入放射性粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤等
D.相当数量的肝癌、食管癌、鼻咽癌患者有家族史,说明遗传因素是不容忽视的致癌因素之一
E.先天或后天免疫缺陷患者易发生恶性肿瘤
『正确答案』B
例3、关于肿瘤的分类哪项不正确
A.良性肿瘤一般称之为瘤
B.精原细胞瘤属于恶性肿瘤
C.胚胎性肿瘤属于母细胞瘤,为恶性肿瘤
D.来源于间叶组织的恶性肿瘤称之为肉瘤
E.凡呈浸润性生长的肿瘤均为恶性肿瘤
『正确答案』E
解析:交界性肿瘤:形态上属良性,但常浸润性生长,切除后易复发。
例4、有关交界性或临界性肿瘤的病理特征正确的是
A.多起源于两种组织的混合肿瘤
B.多生长在两个脏器之间
C.包膜完整,但分化不良
D.肿瘤形态属良性,常浸润性生长,切除后易复发
E.有时可发生远处转移
『正确答案』D
例5、有关转移瘤的特点错误的是
A.多保持原发肿瘤的特征
B.转移瘤的生长速度较原发肿瘤慢
C.多保持着来源细胞的某些功能
D.转移瘤多呈球形,界限较清晰
E.转移瘤存在着相对的器官选择性
『正确答案』B
例6、提高肿瘤治愈率的关键在于
A.化学治疗
B.早期治疗
C.手术治疗
D.免疫治疗
E.放射治疗
『正确答案』B
例7、下列哪种恶性肿瘤可单独应用化疗治愈
A.乳腺癌
B.绒毛膜上皮癌
C.何杰金氏病
D.肾母细胞瘤
E.颗粒细胞白血病
『正确答案』B
解析:单独应用化疗可以治愈的
a.绒毛膜上皮癌
b.睾丸精原细胞瘤
c.Burkitt淋巴瘤
d.急性淋巴细胞白血病
例8、男性,58岁,上腹餐后轻度疼痛半年,X线钡餐检查发现胃窦部有一直径为1.5cm大小龛影,局部胃壁略僵硬。化验:血红蛋白9g/dl,白细胞5×109/L,A/G=3。
1.需要首先进行的检查是
A.电子计算机X线断层扫描
B.选择性血管造影
C.纤维胃镜
D.超声引导下穿刺
E.核素肝扫描
『正确答案』C
例9、需要进行的免疫学诊断是
A.CEA
B.PSA
C.AFP
D.白细胞黏附抑制实验
E.皮肤迟缓反应实验
『正确答案』A
例10、当上述诊断方法均不能进行时,应考虑
A.密切观察其发展
B.立即进行放射治疗
C.立即进行化学治疗
D.手术探查
E.中西医结合治疗
『正确答案』D
考点回顾
1.甲状腺癌的颅骨转移途径是经过椎旁静脉系统发生的。
2.涎腺混合瘤属于交界性肿瘤。
3.肺癌转移至脑通常经由动脉系统发生。
4.单独应用化疗可治愈的肿瘤。
5.EB病毒与伯基特淋巴瘤及鼻咽癌的发生密切相关。
6.左锁骨上淋巴结转移癌的原发部位常见于胃。
7.前列腺癌常用的肿瘤标记物为PSA。
8.术中为防止恶性肿瘤播散,探查胸腹腔内肿瘤时,自远肿瘤部位到近肿瘤部位。
9.丝裂霉素属于抗生素类化疗药,氟尿嘧啶属于抗代谢类化疗药,环磷酰胺属于细胞毒类化疗药。
第十一单元 复苏及重症监测
本章考点
1.概论
2.呼吸功能监测和呼吸治疗
(1)呼吸功能监测
(2)氧治疗
(3)机械通气的临床应用
3.血流动力学监测
(1)监测指标
(2)监测意义
4.心、肺、脑复苏
(1)初期复苏
(2)后期复苏
(3)复苏后治疗
一、概 论
重症监测治疗室(intensive care unit,ICU)是集中各有关专业的知识和技术,对重症患者进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。
区别于普通病房,ICU具有以下特点:
①收治重要脏器功能不全的危重病人;
②可对病人进行连续、动态、全面的监测,以达到早期诊断并及时处理;
③具有最先进的诊治手段;
④ICU专职医师与专科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。
外科加强治疗病房(surgery intensive care unit,SICU):主要收治术后重危病人,常有麻醉医生和外科医生共同管理.
SICU主要收治对象:
经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的外科重危病人,主要适应证有:
①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者;
②各种原因引起的循环功能失代偿,需要以药物或特殊设备来支持其功能者;
③有可能发生呼吸衰竭,需要严密监测呼吸功能,或需用呼吸器治疗者;
④严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者;
⑤麻醉意外、心肺复苏后病人;
⑥单个或多个器官功能不全;
⑦严重代谢障碍和内分泌系统急症,如甲亢危象、高渗性昏迷等。
不属于ICU收治对象者(重要!)
①急性传染病
②晚期恶性肿瘤病人
③病因不能纠正的濒死病人
④脑死亡病人
⑤各种慢性传染病
⑥精神病病人
二、呼吸功能监测和呼吸治疗
(一)常用呼吸功能的监测
主要监测肺通气功能、氧合功能及及呼吸机械功能。
呼吸功能监测常用指标:VT、RR、PaCO2、PaO2、SaO2、VC、Qs/QT和MIF
参数 正常值 参数 正常值
潮气量
VT,ml/kg 5~7 血氧饱和度SaO2,% 96~100
呼吸频率RR,BPM 12~20 肺内分流量QS/QT,% 3~5
死腔量/潮气量VD/VT 0.25~0.40 肺活量VC,ml/kg 65~75
二氧化碳分压PaCO2,mmHg 35~45 最大吸气力MIF,cmH2O 75~100
氧分压PaO2,mmHg 80~100
(二)氧治疗
通过吸入不同浓度的氧,使吸入氧浓度和肺泡气的氧浓度升高,以升高PaO2达到缓解或纠正目的。是一种治疗低氧血症的方法。
可分为:高流量系统和低流量系统。
1.高流量系统
病人所吸入气体由装置供给,气体流速高,可控制和调节吸气氧浓度,吸气氧浓度稳定。
常用文图里(Venturi)面罩。
2.低流量系统
吸气氧浓度不稳定,不易控制。
常用方法:
1.鼻导管吸氧
2.面罩吸氧
3.贮气囊面罩吸氧
低流量系统吸氧浓度(FiO2)的调节
鼻导管:
(1-6L/min)FiO2 =0.21+4×氧流量(L/min)
面罩:
5~6L/min FiO2 0.4
6~7L/min FiO2 0.5
7~8L/min FiO2 0.6
贮氧面罩:
6L/min FiO2 0.6
7L/min FiO2 0.7
8~10L/min FiO2 >0.8
(三)机械通气的临床应用
是治疗呼吸衰竭的一种方法。
呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围称呼吸衰竭。
呼吸衰竭分为:通气功能衰竭和换气功能衰竭。
分类 肺氧合功能障碍 呼吸泵功能障碍
又称 换气功能障碍 通气功能障碍
原因 肺泡气与血液之间气体交换障碍
肺实质病变为主 1.呼吸疲劳
2.胸廓运动障碍
3.神经肌肉接头病变
临床表现 低氧血症为主 二氧化碳排出障碍为主
继发低氧血症
机械通气 单纯依赖机械通气效果差 效果好
机械通气并发症:机械通气也可引起或加重肺损伤称为呼吸器相关肺损伤(VILI)
原因:肺泡过度扩张或肺内高压
表现:
1.肺:肺水肿、肺顺应性下降、氧合功能障碍
2.其他:纵隔气肿、皮下气肿、气胸
常用通气模式:控制通气、辅助/控制通气、间歇指令通气、压力支持通气、呼气末正压通气等。
呼吸机调置:主要参数包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、每分通气量、吸气流速等。
呼吸机撤离指征(重要):循环功能稳定,严重感染得到控制,无严重感染、严重代谢紊乱和呼吸运动障碍,血气结果正常时可逐渐撤离呼吸器。
三、血流动力学监测
(一)监测指标
BP、HR、CVP、PCWP(肺毛细血管楔压)、CO(心排出量)、TPR(外周血管总阻力)
动脉血压(BP)和中心静脉压(CVP)是常用监测指标。
(二)监测的意义
监测有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定
A.PCWP<10mmHg,心脏前负荷下降,有效循环血量不足,补液
B.PCWP>18mmHg,心脏前负荷升高,利尿或扩血管降低前负荷
C.TPR<100kPa.s/L,心脏后负荷下降,先补充血容量,再辅以适量的血管收缩药
D.TPR>200kPa.s/L,心脏后负荷升高,应用血管扩张药
四、心、肺、脑复苏(重要!!)
2008年3月15日,美国红十字会培训CPR的场景。
动员和组织全社会力量进行互救,普及复苏基本知识和技术,具有重要意义。
基层医务人员、医疗辅助人员、消防队员、警察、司机及事故易发单位的工作人员都应接受培训。
院内紧急医疗服务系统(EMS):特殊训练,常备复苏设备,经常检查。
复苏:有关抢救各种危重病人所采取的措施都称为复苏。
心肺复苏:CPR 心肺脑复苏:CPCR
心肺复苏的重点:维持脑组织的灌注
四个重要环节(4个“早期”!)
1.早期识别和启动紧急医疗服务系统(EMS)
2.早期进行CPR
3.早期以除颤器进行电除颤
4.早期由专业人员进行高级生命支持
注:其中:早期电除颤是挽救生命最关键的环节。
据上述原则,05版CPR程序及方法的修改
1.提倡早期除颤
2.有效不间断的胸外心脏按压
3.有效人工呼吸
4.建立紧急医疗服务系统
1.提倡早期除颤
如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并随即进行有效CPR,将使复苏成功率成倍提高。
2.有效不间断的胸外心脏按压
从意外发生的即刻就开始CPR,按压应有力、迅速,每次按压后胸廓应充分复位,尽量保持按压的连续性。
3.有效人工呼吸
4.建立紧急医疗服务系统
CPR分三个阶段
1.初期复苏(BLS)
2.后期复苏(ALS)
3.复苏后治疗(PRT)
(一)初期复苏(心肺复苏)
是呼吸、心跳骤停时的现场急救措施。
目标:迅速有效的恢复生命器官(特别是心和脑)的血流灌注和供氧
步骤分为:ABC
A(airway):保持呼吸道通畅
B(breathing):进行有效的人工呼吸
C(circulation):建立有效的人工循环
1.人工呼吸
保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件
①判断呼吸:
Ⅰ.以耳靠近病人口鼻,感觉气流是否存在,观察胸廓是否起伏
Ⅱ.如胸廓无起伏也无气流:立即进行人工呼吸
②解除呼吸道梗阻
A、呼吸道梗阻常见原因
Ⅰ.舌后坠
Ⅱ.呼吸道内的分泌物、呕吐物
Ⅲ.其他异物
B、解除气道梗阻方法
用仰头举颏法解除舌后坠梗阻
后期复苏中可用的方法:口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道、气管内插管
C、人工呼吸方法
徒手人工呼吸:口对口(鼻),现场复苏
利用器械或呼吸器:后期复苏或复苏后处理
细节
①病人无自主呼吸,先2次人工呼吸
②每次吸气时间应大于1秒
③口对口人工呼吸要领:每次深吸气时必须尽量多吸气,吹气时必须用力,可使吹出的气体中氧浓度达16%以上。
④应看到病人胸廓起伏.
⑤有心跳者:人工呼吸次数10~12次/分
⑥人工气道建立后,双人CPR时,通气频率8~10次/分
2.心脏按压
1)心脏停搏的三种类型
①心室停顿:心脏完全处于静止状态
②心室纤颤:心室呈不规则的蠕动而无射血能力
③电-机分离:心电图显示有心电活动,但无机械收缩和排血能力
2)呼吸循环骤停的判断
①病人神志忽然丧失
②大动脉搏动消失(颈动脉或股动脉)
③无自主呼吸
注:脑细胞耐受完全性缺血缺氧的时间是4~6分钟
心脏按压分为
A.胸外心脏按压
B.开胸心外按压
A.胸外心脏按压(7个要点!)
1.体位:病人必须平卧,背部置于硬物上
2.部位:胸骨下1/2处
3.姿势(重要!):
将一手掌根部置于按压点,另一手掌根部覆于前者之上。
手指向上方跷起,两臂伸直,凭自身重力通过双臂和双手掌,垂直向胸骨加压。
4.幅度:胸骨下陷4~5cm
5.频率:100次/分
6.按压与松开时间比:1:1
7.按压与人工呼吸比例(重要考点!):30:2
已经气管内插管,人工呼吸频率8~10次/分,可不考虑是否与心脏按压同步的问题。
心外按压有效的表现:
①触及颈动脉或股动脉搏动;
②监测呼气末CO2(ETCO2)分压更为可靠。
ETCO2升高:表明心排出量增加,肺和组织的灌注改善。
③瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考,不能决定是否继续复苏。
瞳孔立即缩小并有对光反应者:预后较好。
胸外心脏按压并发症:肋骨骨折(常见),骨折可损伤内脏,引起穿孔、破裂、出血等
B.开胸心脏按压
开胸心脏按压的优点(与胸外心脏按压相比):
①更容易刺激自主心跳的恢复
②对CVP和颅内压的影响小,因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量,有利于自主循环恢复和脑细胞保护。
首选开胸按压的6种情况:
1.胸廓严重畸形
2.胸外伤引起的张力性气胸
3.多发性肋骨骨折
4.心包填塞
5.胸主动脉瘤破裂需立即进行体外循环者
6.心脏停搏时已行开胸手术者
胸外心脏按压超过10分钟效果不佳,具备开胸条件者,应采用开胸按压。
手术室内在胸外按压同时积极做开胸准备,胸外按压无效立即开胸按压。
补充:成人与儿童CPR的相同与不同
(二)后期复苏
包括:
1.呼吸道的管理
2.呼吸器的应用
3.监测
4.药物治疗
5.液体治疗
6.电除颤
7.起搏
1.呼吸道的管理
①托下颌法:难以持久
②放置口咽及鼻咽通气道:更适用于自主呼吸已恢复者
③气管插管:适用于机械通气者
④气管切开:不适于气管内插管者
2.呼吸器的应用
简易呼吸器:便于携带于现场施行人工呼吸
呼吸囊-活瓣-面罩装置:最简单且有效
多功能呼吸器
3.监测
尽快监测心电图:鉴别心脏停搏的心律是心室停顿还是室颤(二者治疗不同)。
在后期复苏期间,尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。
4.药物治疗(Drug)
目的:激发心脏复跳,增强心肌收缩力,防治心律失常,调整急性酸碱失衡,补充体液和电解质。
要求:务必做到迅速准确。
给药方式:
①首选静脉:中心静脉、肘正中静脉
②气管内给药:有气管插管而静脉开放困难时
③心内注射:静脉途径未建立,又无气管插管时
1)肾上腺素
心肺复苏中首选药物。
作用:有助于恢复自主心律、增加外周血管阻力、增强心肌收缩力,提高除颤成功率。
用量:0.5~1.0mg或0.01~0.02mg/kg,必要时5分钟可重复一次。
2)血管加压素
增加外周阻力
首剂:40U
3)阿托品
作用:可降低心肌迷走神经张力
适用于:严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注及合并频发室性早搏者
用量:
①心脏停搏时:1mg静注
②心动过缓时:0.5mg,5分钟重复
4)氯化钙
作用:增强心肌收缩力,延长心脏收缩期
适用于:因高血钾或低血钙引起的心脏停搏。
用量:10%氯化钙2.5~5ml,缓慢静脉注射
5)利多卡因
作用:使心肌激惹性降低,缓解室颤复发,是治疗心律失常的有效药物
适用:室早或阵发性室性心动过速
剂量:1~1.5mg/kg缓慢静脉注射,必要时可重复
6)碳酸氢钠
纠正急性代酸的主要药物
用量:碳酸氢钠(mmol)=碱剩余(SBE)×体重(kg)/4
7)多巴胺
使用务必慎重
适用于低血压和/或心功能不全者
①1~3ug/kg/min:对肾及内脏血管有扩张作用
②4~10ug/kg/min:增强心肌收缩力,增加心排量
③>10ug/kg/min:增加外周和肺血管阻力,心排量下降
5.体液治疗
积极恢复有效循环血量是复苏中一项基本而重要的任务
心脏停搏后适当的扩容才能保持循环稳定,监测CVP有一定的指导意义
6.电除颤
心脏停搏的两个原因中,室颤发生率最高。
电除颤是治疗室颤的唯一有效方法。
最佳除颤时间:室颤后4分钟内、CPR8分钟内,可明显改善预后。
胸外除颤电能
成人:单相波360J,双相波150~200J,不知波形时200J
小儿 2~4J/kg
7.起搏
起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器,可行急诊临时起搏,亦可放置永久性起搏器。治疗严重心动过缓、房室传导阻滞(AVB)。
(三)复苏后治疗
治疗多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。
1.维持良好的呼吸功能:对于脑复苏病例尤为重要。
2.确保循环功能的稳定:是保证一切复苏措施能奏效的先决条件。
3.防治肾衰竭:呼吸心跳停止可能损害肾功能,应强调预防。
4.脑复苏(重要!):是指防治心跳停止后缺氧性脑损伤。
脑血流停止到脑发生不可逆的损害时间,在正常体温下大约4分钟,但可随着体温降低而延长。
脑复苏的原则:以减少细胞内液及血管外液为主。
①脱水治疗:以增加排出量来完成。
甘露醇:最常用的渗透性利尿药。
以甘露醇为主,快速利尿药(呋塞米)为辅助措施
用量:20%甘露醇0.5~1.0g/kg,4~6 次/日
第3~4天脑水肿达到高峰,脱水治疗应持续5~7天。
②低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每下降1摄氏度,代谢率下降5~6%。
低温治疗适应征:
1.心脏停搏时间较长
2.病人体温升高
3.肌张力增高及痉挛
头部降温以冰帽效果好。
将冰袋置于大血管经过处进行全身降温。
降温目标:36~33℃。
幅度:使肌肉松弛,呼吸血压平稳为止。
持续时间:病人神志开始恢复或好转。
复温时拿掉冰袋使体温缓慢恢复,降温所用的药物宜于体温恢复1~2日后再停药。
③激素的使用
对神经组织水肿有预防作用,但对已形成的水肿作用难以肯定。
激素宜早期应用。
一般3~4日全部停药。
强调两点
不是所有的病人都需要脑复苏(心脏停搏4分钟以内,盲目进行脑复苏,很可能是本来自然恢复的病程复杂化,甚至丧失恢复的机会)。
不是凡是心脏停搏动者都需要降温(心脏停搏未超过3~4分钟,或病人已成软瘫状态不宜降温)。
习 题
1.关于复苏的定义哪一项是正确的
A.指心脏按压
B.指人工呼吸
C.指容量治疗
D.指对脑缺血缺氧损伤的治疗
E.指一切为了挽救生命而采取的医疗措施
『正确答案』E
2.心肺复苏时最常用最有效的药物是
A.阿托品
B.胺碘酮
C.利多卡因
D.肾上腺素
E.碳酸氢钠
『正确答案』D
3.治疗心室纤颤的最有效措施
A.吸氧
B.镇静
C.静注利多卡因
D.气管内滴注肾上腺素
E.电除颤
『正确答案』E
4.诊断心跳停止的指标是
A.大动脉无搏动
B.呼吸停止
C.脉搏扪不清
D.血压测不到
E.瞳孔散大
『正确答案』A
5.反映组织缺氧的敏感指标是
A.心率
B.呼吸频率
C.动脉压
D.动脉血乳酸浓度
E.血气PH值
『正确答案』D
6.解除上呼吸道梗阻有哪些方法
A.口咽道通气
B.提颏
C.气管内插管
D.上抬下颌
E.以上全是
『正确答案』E
7.CPR后因缺氧最易引起的并发症是
A.肺水肿
B.脑水肿
C.心力衰竭
D.肾衰竭
E.肝功能衰竭
『正确答案』B
8.急救复苏时心外按压次数与人工呼吸次数比
A.30:2
B.15:1
C.5:1
D.5:2
E.15:2
『正确答案』A
9.心肺脑复苏中防治脑水肿的方法是
A.降温脱水治疗
B.抗感染治疗
C.纠正酸中毒
D.维持循环,呼吸功能稳定
E.激素治疗
『正确答案』A
注意:不是所有的心脏停搏都要脑复苏。
10.下述哪项不是气管插管的并发症
A.心律失常
B.肺不张
C.苏醒延迟
D.喉头水肿
E.肺部感染
『正确答案』C
11.男性患者,行右肱骨外科颈骨折开放复位术,硬膜外麻醉效果不佳改为全身麻醉,因声门显露困难反复试插管期间病人出现室颤
(1)出现室颤最可能的原因是
A.局麻药中毒
B.全脊髓麻醉
C.缺氧
D.急性心肌梗死
E.全身麻醉过深
『正确答案』C
(2)抢救的首要措施是
A.电除颤
B.尽快气管插管行人工通气
C.胸外按压
D.静脉注射肾上腺素
E.静脉注射利多卡因
『正确答案』B
(3)在气管插管过程中务必同时采取
A.电除颤
B.胸外心脏按压
C.静脉注射肾上腺素
D.静脉注射利多卡因
E.开胸心脏按压
『正确答案』B
(4)有效心脏按压表现为
A.按压时在颈、股动脉处摸到搏动
B.发绀的口唇逐渐转为红润
C.散大的瞳孔开始缩小
D.出现自主呼吸
E.以上都是
『正确答案』E
(5)经复苏后患者仍然昏迷、抽搐,主要原因是
A.氧供不足
B.脑细胞损伤
C.脑血流量不足
D.脑干受损
E.药物作用
『正确答案』B
(6)应继续进行的处理措施是
A.以头部为重点的低温疗法
B.高压氧治疗
C.持续滴注呼吸兴奋药
D.静脉注射催醒药
E.控制性降压
『正确答案』A
考点回顾
鼻导管吸氧,当氧流量为4L/min时,吸入氧浓度为0.37。(0.21+4×氧流量)
脑复苏过程中,防止脑水肿最重要的措施:头部低温与脱水疗法。
呼吸心跳停止,早期诊断的主要标准:大动脉搏动和神志消失。
心、肺、脑复苏过程中药物治疗的目的包括:激发心脏复调并增加心肌收缩力、纠正酸碱失衡、增加冠状血管和脑血管的阻力和防治心律失常。
本章小结
CPR是重点。
CPR中初期复苏(ABC)的细节是重中之重!
第十二单元 器官移植
考点:
1.概述
2.供者的选择
(1)免疫学选择
(2)非免疫学选择
3.排斥反应
(1)超急性排斥反应
(2)加速性排斥反应
(3)急性排斥反应
(4)慢性排斥反应
4.器官的低温灌注和保存
5.免疫抑制药物常用药物及机制
6.常见器官移植
(1)肾移植
(2)肝移植
一、概述
移植:
①细胞移植:骨髓移植、肝细胞移植、胰岛细胞移植;
②组织移植:皮肤、皮瓣、肌腱、神经、骨移植;
③器官移植:心、肺、肝、肾、胰腺、小肠移植。
1.器官移植:是指通过手术将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。
2.器官移植分
①自体移植
②同种移植
③异种移植
①自体移植:是将切取的器官移植至同一人的体内。
如肾动脉狭窄时,将肾血管与髂血管吻合,肾脏移植至髂窝
由于器官的切取和移植都在同一人体内进行,故不存在免疫反应问题
②同种移植:是将切取的器官移植给同一种属,而不是同一个体的体内,即同种异体移植。
受者对供者器官可发生排斥反应,如不采取有效的免疫抑制治疗,移植器官将会丧失功能和破坏萎缩。
③异种移植:是将器官移植至不同种属的受者体内。
如将猪肾移植到狗体内
目前这种方法只限于动物实验
二、供者的选择
同种异体器官移植时供者的选择:应从免疫学和非免疫学两个方面加以考虑。
①免疫学选择:通过各种免疫学方法,选取与受者组织相容性抗原适应的供者,使移植术后排斥反应减轻,提高移植效果。
②非免疫学选择:是根据供体来源,选取符合移植要求的器官,也是移植成功的必要条件。
(一)免疫学选择
主要有:两个抗原系统的检测。
①红细胞的ABO抗原系统
②白细胞的HLA抗原系统
1.红细胞ABO抗原系统
红细胞ABO抗原系统的检测:
采用ABO血型相容试验。
器官移植时血型必须相符或符合输血原则。
2.白细胞HLA抗原系统
1)淋巴细胞毒交叉配合试验:指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验。
临床移植前必须检查的项目。
结果判定:淋巴细胞毒交叉配合试验<10%或阴性才能实施肾移植。
若结果为阳性,器官移植术后可能会发生超急性排斥反应。
2)抗血清检测白细胞抗原(HLA配型)
国际标准:要求检测供体与受体:
①Ⅰ类抗原HLA-A、B位点
②Ⅱ类抗原HLA-DR位点
其他位点在器官移植中无重要意义
(二)非免疫学选择
1.活体供者:
一般均由亲属供给器官,除同卵孪生子外,直系亲属的HLA抗原较接近
供体年龄的限制
A.肺、胰腺供者不超过55岁
B.心脏供者不超过60岁
C.肾脏供者不超过65岁
D.肝脏供者不超过70岁
禁忌作为移植供体的
1.已知有全身感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈
2.HIV感染
3.恶性肿瘤(脑原发肿瘤除外)
采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重。
有丙型肝炎病史供体的肾可用于丙型肝炎受体。
4.尸体供者:
指心跳停止死者供给器官。
术后效果较差。
脑死亡供体可作为候选的供体。
三、排斥反应
排斥反应是:移植器官携带的异体抗原所引起的受者体内发生的免疫反应。
①体液免疫反应
机制:受者体内存在能结合补体的抗体,一旦与移植器官相应的抗原接触,将在器官内激活补体系统,使红细胞、嗜中性白细胞、巨噬细胞及血小板发生免疫粘附,在小血管内形成抗原抗体复合物,促进血管内凝血,阻断血流,导致器官缺血性坏死。
主要参与细胞:B细胞。
见于:
A.超急性排斥反应
B.急性加速性排斥反应
C.慢性排斥反应
②细胞免疫反应
机制:抗原识别-免疫活性细胞致敏-免疫细胞增殖反应-攻击靶细胞等过程。
主要参与细胞:T细胞、吞噬细胞(抗原呈递)
见于:急性排斥反应。
简化记忆:只有急排主要是细胞免疫,其他均为体液免疫。
(一)超急性排斥反应
是不可逆的体液免疫反应,由预先存在于体内的抗体引起。
发生时间:移植器官血流恢复后,数分钟或数小时即可发生,
表现为:移植物肿胀,表面变暗紫色,血流减少,质地变软,器官功能迅速衰竭。
预后与处理:无法逆转,只能切除移植物,重新移植。
肾、心、肺均可发生 超急性移植反应,肝对超急性排斥反应耐受性良好。
病理:器官实质内明显水肿、出血和坏死,毛细血管和小血管内血栓形成,管壁有多形核粒细胞浸润和纤维素样坏死。
(二)加速血管排斥反应
又称血管排斥反应
体液免疫为主,有免疫球蛋白、补体和纤维蛋白沉积。
发生时间:术后3-5天。
表现:移植物功能迅速减退和衰竭。
处理:激素冲击治疗加血浆置换,去除血中的抗体。
预后:有逆转可能。
病理:小动脉纤维蛋白样坏死和明显的血管内血栓形成。
(三)急性排斥反应
主要是细胞免疫反应,临床最常见!
发生时间:术后4天至2周
临床表现:突然畏寒、发热,移植物肿大引起局部胀痛和移植器官功能骤然恶化。
诊断:穿刺活检是金标准。
处理:大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案。
预后:大多数可逆转。
病理:大量的单核细胞和淋巴细胞浸润。
(四)慢性排斥反应
是移植物功能丧失的常见原因。
发生时间:移植数月后。
临床表现:移植器官功能缓慢减退,增加免疫抑制药无效。
处理:唯一有效疗法是再次移植。
病理:移植物血管周围炎、内膜增生硬化、动脉管腔狭窄闭塞,最终萎缩。
(五)移植物抗宿主反应(GVHR)
病因:移植物中特异淋巴细胞识别宿主抗原所致。
可引起移植物抗宿主病,引发多脏器功能衰竭和受体死亡。
常见于骨髓和小肠移植。
关于免疫排斥反应的小结
1.免疫反应:只有急排是细胞免疫,其他均为体液免疫。
2.病理改变:只有急排的病理改变只有炎细胞浸润,其他均有血管壁坏死、内膜增厚、血栓形成等血管改变。
3.处理:超急排和慢排的处理都是只有再次移植,其他可逆。
4.临床最常见:急排
5.移植物功能丧失的常见原因:慢排
发生时间
超急排 血流恢复后,数分钟或数小时
加速血管排斥反应 3-5天
急排 4天至2周
慢性排 数月后
四、器官的低温灌注和保存
热缺血时间:器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间,一般不应超过10分钟(对器官的损害最为严重)。
冷缺血时间:从供体器官冷灌注到移植后血供开放所间隔的时间,包括器官保存阶段。
1.低温灌注
低温可使离体器官对缺血耐受的时间延长。
器官离体后须先经低温灌洗处理,尽可能将血液冲洗干净。
灌洗压力保持在5.9-9.8kPa(60-100cmH20)。
常用的灌洗液
A.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液:是由乳酸林格液加清蛋白组成,为细胞外液型
B.多用于保存器官的两种液体
①UW液:阳离子浓度与细胞内液相似,为仿细胞内液型。
②HTK液:为非细胞内、外型。
低温灌注目的:
①使器官温度立即降至4℃左右,结束热缺血时间。
②清除器官内的血液包括免疫活性细胞,直至其表面呈均匀的灰白色,静脉流出的液体清澈。
2.器官的保存:
①单纯冷却法:应用新陈代谢抑制剂降低新陈代谢,不必供氧和供给能源;
②连续灌注法:采用机械灌注,保持与体内新陈代谢时同样状态。
(一)单纯冷却法
使用4℃平衡液或乳酸林格液可在较短时间内保持器官的正常活力。
若移植器官需远距离运送,必须采用特制的高渗透和高钾保存液,其成分与细胞内液的电解质相似,具有使细胞内外间隙阳离子梯度消失,防止细胞内钾离子外逸的特点。
(二)连续灌注法
常用:无细胞蛋白质溶液。
方法:经灌注机的加热器和加氧器处理后与器官连接进行循环灌注。
灌注液量:800~1200ml。
关于器官保存时限
A.心:5小时
B.肝:6-12小时
C.胰腺:10-20小时
D.肾:40-50小时
五、免疫抑制药物常用药物及机制
治疗急性排斥反应分为:
1.基础治疗:从移植物血流开通开始,预防排斥反应
2.挽救治疗:从急性排斥反应开始,逆转排斥反应(超急排不可逆转)
注意:治疗的基本原则是逆转急排。
而急排主要是细胞免疫。
因此治疗药物的基本机制一定是:杀T淋巴细胞和吞噬细胞,或是抑制其增殖、活化。
(一)糖皮质激素
机制:对单核-巨噬细胞、中性细粒细胞、T细胞和B细胞均有较强的抑制作用。
常用:泼尼松、琥珀酰氢化可的松、甲泼尼龙。
目前主张:由于有较多副作用,应减少用量,或与其他免疫抑制剂联合应用。
(二)增殖抑制剂
代表药1:硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF)。
机制:竞争性地反馈抑制嘌呤合成酶,阻止次黄嘌呤核苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸,进而影响DNA、RNA的合成。
代表药2:环磷酰胺。
机制:是一种烷化剂,对B细胞和T细胞均有抑制作用。
(三)钙调节素抑制剂
代表药:环孢素A、他克莫司(FK506)。
机制:能抑制T淋巴细胞的活化增殖,抑制巨噬细胞产生白介素1。
由于其具有强而有力的免疫抑制作用,又没有皮质类固醇的不良反应,对骨髓也相对无毒性,因而目前已应用于临床的各种器官移植。
(四)mTOR抑制剂
代表药:雷帕霉素、依维莫司。
机制:作用于白细胞介素2受体(IL-2R)下游的信号传导系统,使细胞周期停留在G 1和S期,从而起到免疫抑制作用。
(五)抗淋巴细胞球蛋白制剂
代表药:抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。是从血清中提取的多克隆抗体。
机制:对T淋巴细胞产生直接细胞毒作用,使淋巴细胞溶解。
(六)其他免疫抑制药物
Anti-CD52、FTY720等。
目前常用:三联用药:
①钙调神经素抑制剂(CsA或他克莫司(FK506))。
②+糖皮质激素。
③+增殖抑制剂(硫唑嘌呤(Aza)或霉酚酸酯(MMF))。
六、常见器官移植
(一)肾移植 :疗效最显著。
1.适应证:
主要是慢性肾小球肾炎(70%),其次:慢性肾盂肾炎、多囊肾,以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化间质性肾炎、自身免疫性肾病发展到肾衰竭终末阶段。
2.术式
肾移植手术已定型:
移植肾放在髂窝,肾动脉与髂内或髂外动脉吻合,肾静脉与髂外静脉吻合。
输尿管经过一段膀胱黏膜下隧道与膀胱吻合,以防止尿液回流。
(二)肝移植
1.适应证:
原则上为进行性、不可逆性和致死性终末期肝病无其他有效治疗方法,包括良性病变和恶性肿瘤。
良性:先天性胆道闭锁、肝豆状核变性、 α1抗胰蛋白酶缺乏症、糖原累积症、血红蛋白沉积症、多发性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊肝、病毒性和酒精性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、难复性肝外伤。
恶性:早期原发性肝癌。
2.肝移植术式
标准术式:
①原位移植:将受体下腔静脉连同肝一并切除,并将供体的肝作原位吻接。
②背驮式原位肝移植:
特点:保留受体下腔静脉。
术式:将受体的肝静脉合并成形后与供体的肝上下腔静脉作吻合。
移植完毕后,新植入的肝,外观如被受者肝下下腔静脉驮着,故取该名。
优点:当作供、受肝的肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时,可完全或部分保留下腔静脉回心血量,以维持受体循环稳定。
只适用于肝的良性病变,不适于肝癌。
习 题
1.器官移植的种类有
A.自体移植 同种移植 亲属移植
B.自体移植 同种移植 异种移植
C.自体移植 亲属移植 异种移植
D.同种移植 异种移植 亲属移植
E.同种移植 异种移植 同质移植
『正确答案』B
2.移植肾超急性排斥反应发生的时间为
A.1周
B.48小时内
C.1个月
D.3-5天
E.6个月
『正确答案』B
发生时间
超急排 血流恢复后,数分钟或数小时
加速血管排斥反应 3-5天
急排 4天至2周
慢性排 数月后
3.与器官移植反应有关的HLA-Ⅰ类抗原基因位点包括
A.A位点+B位点
B.A位点+C位点
C.B位点+C位点
D.A位点+DR位点
E.B位点+DR位点
『正确答案』A
4.环孢素A属于下列哪一类抗排斥药物
A.钙调神经素抑制剂
B.皮质类固醇
C.生物免疫制剂
D.大环内酯抗生素
E.抗代谢药
『正确答案』A
5.供肾低温保存的最佳温度是
A.4℃
B.-4℃
C.25℃
D.0℃
E.10℃
『正确答案』A
6.患者男性,29岁,因尿毒症型肾移植术,术后1天肾功能恢复正常,现口服抗排斥药为环孢素A(CSA)+霉酚酸酯(MMF)+泼尼松(Pred),尿量2000ml/d,术后10天患者开始出现肌酐爬行上升,移植肾区胀痛,乏力,发热38℃,尿少800ml/d。
(1)对该患者首先应考虑的诊断是
A.超急性排斥反应
B.加速性排斥反应
C.急性排斥反应
D.急性肾小管坏死
E.慢性排斥反应
『正确答案』C
发生时间
超急排 血流恢复后,数分钟或数小时
加速血管排斥反应 3-5天
急排 4天至2周
慢性排 数月后
(2)为明确诊断最准确的监测手段是
A.移植肾B超
B.移植肾CT
C.PRA检测
D.移植肾穿刺活检
E.IVU
『正确答案』D
病理:大量的单核细胞和淋巴细胞浸润。
(3)如诊断急性排斥反应明确,下一步最佳治疗方案是
A.激素冲击治疗
B.血液透析治疗
C.抗生素治疗
D.活血化淤治疗
E.严密观察暂不处理
『正确答案』A
考点回顾:
供体选择和排斥反应为考试重点。
骨髓移植不属于器官移植,属于细胞移植。
亲属供体与受者HLA-A、B位点不同时避免做移植手术。
到目前为止,我国实施例数最多的器官移植是肾移植。
肾移植后超急性排斥反应的主要机制是由于循环抗体的作用。
冷缺血是指0-4℃内对移植器官进行灌洗和保存。
超急性排斥反应唯一的治疗措施是再移植。
典型病例
中年男性,因酒精性肝硬化接受原位肝移植,手术恢复顺利,移植术后第七天出现精神萎靡不振,右上腹不适和胀痛,T型引流管引出的胆汁量少而稀薄,血清胆红素和转氨酶升高,肝组织活检提示汇管区单核细胞为主的浸润。
首先考虑:急性排斥反应,
对此类情况的处理首选:加大皮质激素的用量。
第十三单元 常见体表肿物
考点:
1.色素痣
2.血管瘤
3.皮肤囊肿
4.纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病
5.脂肪瘤
6.淋巴管瘤
7.恶性黑色素瘤
8.皮肤癌
一、色素痣
色素痣是由色素细胞所构成的先天性肿瘤,临床上甚为常见。
正常人体表平均每人有15~20颗之多。
面颈部为好发部位。
色素痣可分为非细胞性和细胞性斑痣,其中细胞性斑痣又分为以下4种:
①交界痣
②皮内痣
③混合痣
④蓝痣
(一)交界痣
因痣细胞集中分布在表、真皮的交界位置,故名交界痣。(注意:不是良性、恶性、交界性的概念)
以掌跖或外生殖器部位多见,表面平坦或稍高出皮面。
组织病理学特征:表皮与真皮交界处有增长活跃的痣细胞。
交界痣有恶变倾向,可发展成为黑色素瘤。
(二)皮内痣
痣细胞和痣细胞巢位于真皮层内。
表面光滑、平坦或稍隆起,可以长毛,
皮内痣一般不恶变。
(三)混合痣
为上述两型的混合,
特点像皮内痣居多,
因其交界痣成分,故也有恶变可能。
(四)蓝痣
少见,多发生于儿童时期,呈深青到蓝黑色,界限明显,
蓝痣多为良性,但偶有恶变者。
有下列表现时应考虑色素痣恶变:
①色素痣突然变大;
②边界模糊;
③局部有发痒作痛;
④表面破溃、出血或形成溃疡;
⑤病变四周出现小的卫星状痣。
治疗:
交界痣或有恶变倾向以及易受摩擦部位的色素痣应考虑手术切除,
切除标本应送病理切片,确定恶变者应再次扩大手术。
二、血管瘤
血管瘤是以血管内皮细胞等增殖形成的良性肿瘤。
可发生于头面、四肢、肌肉、内脏等部位,分为
①毛细血管瘤
②海绵状血管瘤
③混合性血管瘤
④蔓状血管瘤
(一)毛细血管瘤
由真皮内增生扩张的毛细血管构成,出生或出生后1~2个月内出现,1岁内生长活跃,2岁以后多静止或消退。
分为葡萄酒斑样和草莓样毛细血管瘤,不高或稍高于皮肤,鲜红色或暗红色,压之易褪色。
(二)海绵状血管瘤
是由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集一处而成。因其形态、质地均似海绵得名。
隆起于皮肤表面,紫红或深红色,海绵状血管瘤可向深部发展,侵入肌肉骨骼或内脏。
必要时须行X线造影,以明确其大小范围及深度等。
(三)混合性血管瘤
见于婴幼儿,一般为草莓状毛细血管瘤和海绵状血管瘤的混合体。
(四)蔓状血管瘤
特点是海绵状血管瘤或葡萄酒色斑等较稳定的血管畸形的基础上合并了动静脉瘘的存在。
其表现为血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管。
局部皮肤隆起,皮温升高,有搏动、震颤,可听到持续性吹风样杂音,
好发于头皮,可破损颅骨而侵入板障静脉,且与颅内静脉窦相连接。
选择性动脉造影是目前蔓状血管瘤诊断和治疗前最常用的辅助检查。
治疗方法
包括外科手术、放射治疗、硬化剂注射、冷冻、激光和激素疗法等。
A.手术治疗:适应于各种类型的血管瘤,特别是对于蔓状血管瘤手术更是唯一可行的治疗方法。
术前应准备完善,对于侵犯深部或侵犯咽喉颅底等重要部位的血管瘤,更应慎重考虑到手术的危险性和可行性.
B.硬化剂注射:可以用作手术治疗前的一种措施,
C.激素治疗:适用于婴幼儿血管瘤的治疗。
三、皮肤囊肿
(一)表皮囊肿
又称为表皮样囊肿,多因外伤后所致,是一种由于移位表皮细胞碎片形成的囊肿,其囊壁为皮肤表皮复层鳞状上皮细胞完整或不完整的组织结构,无真皮组织层。
囊内充满角质物,本病好发于头皮、颈部、臂及背部,囊肿为单个或多个,基底可以移动,但与皮肤常有粘连可继发感染,偶有恶变。
手术切除时,宜包括表皮和囊肿周围的皮下组织,可疑恶变时,切除范围应扩大。
(二)皮样囊肿
为先天性病变,属于错构瘤,囊壁除表皮细胞外,尚包含汗腺、毛囊和皮脂腺等。囊腔内可以有毛发。
皮样囊肿多在幼儿或青年期发现,生长缓慢,位于皮下与皮肤不粘连,而与基底组织粘连较紧,不易推动。
好发于眼眶周围、鼻根、头枕部及口底等处,极少可发生癌变。
治疗:主要靠手术切除,囊肿应完整切除,否则可能复发。
表皮样囊肿和皮样囊肿的鉴别:
表皮样囊肿:多因外伤后所致,是一种由于移位表皮细胞碎片形成的囊肿。
皮样囊肿:为先天性病变,属于错构瘤,囊壁除表皮细胞外,尚包含汗腺、毛囊和皮脂腺等。
(三)皮脂腺囊肿
又名粉瘤,是由于皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所引起的皮脂分泌物潴留淤积而形成,而非真性肿瘤。
青年时期多发,头面、臀、背部常见(青春痘)。
略隆起于皮肤,与皮肤粘连,基底可以移动。皮肤表面有腺体导管开口,此处与皮肤粘连最紧,常见黑色粉刺样小栓,挤压时有白色粉状物,
粉瘤易继发感染,极少可发生癌变。
粉瘤=青春痘=皮脂腺囊肿
治疗:为手术摘除,需行梭形切口将紧密相连于皮肤的腺体导管开口一并切除,
如并发感染,应先控制感染,待炎症消退后再进行手术。
四、纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病
(一)纤维瘤
纤维瘤是由纤维结缔组织形成的良性肿瘤。
可见于全身各部位,表面光滑,可自由推动,大小不等,有蒂者可以长得很大。
纤维瘤分为软硬两种,软纤维瘤又称皮赘,有蒂。
硬纤维瘤多数发生于年轻女性,以腹壁多见,生长缓慢,呈浸润生长而无包膜,与周围边界不清,切除后易复发,复发后往往容易变为恶性。
皮赘=软纤维瘤
纤维瘤宜早期手术切除,硬纤维瘤有浸润性,并易复发及恶变,故应早期广泛切除,切除后腹壁缺损,用阔筋膜、人造材料等修补。
(二)神经纤维瘤和神经纤维瘤病
神经纤维瘤是起源于神经鞘细胞和间叶组织的神经内及神经外衣等结缔组织的良性肿瘤,可在神经末端或沿神经干的任何部位发生。
多发性神经纤维瘤临床上又称神经纤维瘤病。
单发的神经纤维瘤可凸出于皮面或在皮下,质地有软有硬,多发生于成年人。
神经纤维瘤病是一种具有家族倾向的先天性疾病,在儿童时期即可发病,特点是:
1.肿物多发,少则几个,多则成百上千。
2.肿物沿神经干走向生长。
3.皮肤出现咖啡斑。
这种病常波及中枢神经系统、内分泌系等,引起智力不全、癫痫、肢端肥大、甲状旁腺功能亢进等。
单纯神经纤维瘤可进行手术切除治疗,而神经纤维瘤病尚无有效的治疗方法。
五、脂肪瘤
脂肪瘤是脂肪组织组成的一种良性肿瘤,多位于皮下、腹膜后,也可发生于内脏,皮下好发于肩、背、臀部,呈扁圆形或分叶状,与表皮无粘连,边界清楚,发展缓慢,极少恶变。
脂肪瘤可以多发,压之有疼痛,又称为痛性脂肪瘤。
一般无需处理,必要时手术摘除,多发性脂肪瘤一般无须手术。
六、淋巴管瘤
淋巴管瘤是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤。
临床可分为三类:
①毛细淋巴管瘤
②海绵状淋巴管瘤
③囊性淋巴管瘤
多出现于儿童时期,发展较慢。
(一)毛细淋巴管瘤
又称单纯性淋巴管瘤
多发生在皮肤,也可发生在口腔黏膜,
瘤体小者可冷冻或激光治疗,面积大者可手术切除。
(二)海绵状淋巴管瘤
最常见,主要发生于皮肤、皮下组织、肌间结缔组织间隙中,呈多房性,结构形如海绵。
范围较小的可用硬化剂或放射疗法,体积较大需做切除整形术。
(三)囊性淋巴管瘤
又称水瘤,是一种充满淋巴液的先天性的囊肿,由来源于胚胎的迷走淋巴管组成,与周围正常淋巴管并不相连。
多见于婴幼儿颈部,左侧多于右侧,好发于颈部后三角区,与皮肤无粘连。
柔软、囊性、呈分叶状,能透光。体积过大时,可压迫气管、食管出现呼吸困难或吞咽障碍。
水瘤=囊性淋巴管瘤
治疗:主要是手术切除,由于囊肿大,壁薄,有时不易完整切除,容易复发
七、恶性黑色素瘤
黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤,多数是在色素病变基础上发生,是痣细胞或色素细胞的恶性增殖,也可发生于正常皮肤。
创伤、慢性刺激、日光照射均可促发斑痣(交界痣及混合痣)转变成色素瘤,部分病例有家族史。
好发部位:足跟部,头颈部、躯干及四肢次之。
一旦小痣出现逐渐增大,血管扩张,色素加深,四周有炎性反应,出现卫星状小黑点,破溃出血,发痒疼痛时,应予注意有恶变可能。
黑色素瘤大部分经淋巴管转移至区域淋巴管,小部分可由血液转移至肺、骨、脑等器官。
诊断:主要依据色素变化及临床症状,必要时切除病理活检。
治疗:目前治疗黑色素瘤的最好方法是外科手术切除,包括肿瘤局部广泛切除及区域淋巴结清扫术。
八、皮肤癌
皮肤癌是来自表皮细胞外胚叶及其附属器官的一种恶性肿瘤。
临床上常见的有鳞状细胞癌和基底细胞癌两种。
多见于男性,男女之比为2:1。好发于老年人的裸露部位,如头、面、颈及手背等处。
鳞状细胞癌较基底细胞癌多见,两者之比为10:1.5。
皮肤癌的发生与人种、肤色和地域有关,欧美国家高发。
(一)临床表现
皮肤癌发生与日光长期暴晒、过量放射线照射、化学物理性物质刺激以及遗传因素有关。
鳞状细胞癌最早表现为皮肤上结节样突起或浸润性红斑,生长发展较快,迅即破溃而形成慢性溃疡,溃疡外观如菜花状或碟形,常伴局部感染,可有恶臭及疼痛。鳞状细胞癌恶性程度高,较早出现区域性淋巴结转移,预后较差;
基底细胞癌发展较慢,恶性程度较鳞状细胞癌低,表现为皮肤上基底较硬的斑块丘疹,或呈疣状突起,逐步破溃而形成溃疡,基底细胞癌较少发生淋巴结区域性转移。
(二)治疗
有手术治疗、放射治疗、冷冻治疗、激光治疗和化学疗法等。
手术治疗适用于各期皮肤癌,尤其是早期患者,应超过病灶边缘至少1~2cm(包括基底部)彻底完整切除癌变组织,对于晚期鳞状细胞癌,除广泛彻底切除局部病灶外,还需作区域淋巴清扫术,必要时还应考虑全身性化疗。
基底细胞癌对放射线很敏感,鳞状细胞癌对放射线中度敏感;放射疗法对早期皮肤癌治愈率很高,也适用于已有或可能有淋巴转移的部位作为手术前后的辅助治疗。
临床不需要积极处理的色素痣是
A.易受摩擦部位的
B.掌、足底、阴囊等处的交界痣
C.出现卫星色斑及色素环
D.界限不清
E.数量超过20个
『正确答案』E
表皮样囊肿是由
A.皮肤碎片植入而产生
B.皮脂腺管被堵住而产生
C.胚胎发育时内胚叶残留
D.胚胎发育时外胚叶残留
E.胚胎发育时皮脂腺异常发展产生
『正确答案』A
女性,29岁,发现左腹壁肿物2年。PE:左下腹壁6cm×4cm肿物,边界不清,质地硬,活动度差。B超:腹壁腹直肌内低回声实性肿物。
诊断为:
A.脂肪瘤
B.纤维瘤
C.血管瘤
D.淋巴瘤
E.表皮样囊肿
『正确答案』B
下一步治疗
A.暂观察,不予处理
B.局部切除,根据病理结果决定是否二次手术
C.局部广泛切除,修补腹壁缺损
D.先放疗,再手术切除
E.先化疗,再手术切除
『正确答案』C
『答案解析』硬纤维瘤有浸润性,并易复发及恶变,故应早期广泛切除,切除后腹壁缺损修复。
针对黑色素瘤的治疗,正确的是
A.良性肿瘤,无须手术
B.低度恶性,局部物理治疗
C.高度恶性,局部扩大切除
D.中度恶性,局部切除
E.介于低度恶性与中度恶性之间,以放疗/化疗为主
『正确答案』C
黑痣分为
A.皮内痣、皮下痣、交界痣
B.皮内痣、皮外痣、交界痣
C.混合痣、皮下痣、交界痣
D.皮内痣、交界痣、混合痣
E.以上都不是
『正确答案』D
考点回顾:
1.皮肤囊肿、神经纤维瘤、黑色素瘤及皮肤癌为考试重点。
2.皮样囊肿的形成是由于胚胎发育过程中外胚叶遗留所致。
3.皮样囊肿的本质是囊性畸胎瘤。
4.蔓状血管瘤的特点。
5.皮脂腺囊肿与皮肤粘连。
6.表皮样囊肿是由于移位表皮碎片而形成。
7.占软组织良性肿瘤比例最高的是脂肪瘤。
8.脂肪瘤是分叶状肿瘤。
9.腹肌外伤后修复性纤维增生可致带状纤维瘤。
10.皮肤基底细胞癌发展较慢,恶性程度较鳞状细胞低。
11.男性患者发现背部一直径1cm圆形肿物1年,今日肿瘤局部红肿疼痛,增大至2.5cm,与皮肤有粘连,基底活动,压痛阳性,有波动感,肿物表面的皮肤有一黑点状物与肿物相连。
最可能的诊断;皮脂腺囊肿感染。
首选的治疗:全身应用抗生素,待炎症消退后再进行手术摘除。
12.女性患者,颈部一色素痣近来迅速增大,破溃,色素加深,周围出现卫星状小黑点,局部淋巴结肿大,
最可能的诊断:黑色素瘤;
进一步:可切除活检;
最适宜的治疗手段:手术切除加局部淋巴结清扫。
13.男性患者,颞部一直径3cm隆起结节,微红,中央破溃,四周外翻,有臭味,颈部淋巴结肿大。
最可能的诊断:皮肤癌。
最重要的检查:病理活检。
最适宜的治疗手段:手术切除加淋巴结清扫加化疗。
第十四单元 现代外科诊疗技术
本单元考点:
1.选择性血管造影
2.介入治疗
3.内镜外科
4.超声诊断和介入超声学
5.核素诊断
6.电子计算机X线断层(CT)
一、选择性血管造影
最常应用Seldinger经股动脉穿刺法,或根据需要经肱动脉、腋动脉或锁骨下动脉穿刺插管,行腹腔内脏器、脑、盆腔、四肢、冠状动脉等造影。
主要用于:
①确定血管有无阻塞、狭窄及动静脉畸形等;
②确定体内脏器出血和判定出血部位;
③确定肿瘤、脓肿、囊肿等占位性病变;
④了解局部血管解剖状况。
较常用的是腹部动脉造影、冠状动脉造影和脑血管造影。
(一)选择性腹部动脉造影
可选择的动脉有:腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肝动脉、脾动脉、胃左动脉等。
主要用于:
1.消化道出血的诊断和定位。出血速度超过0.5ml/min即可显影。
2.肝、脾、胰、肾等的出血以及肿瘤、囊肿等占位性病变。
3.肠系膜动脉急性阻塞和慢性缺血综合征。
4.腹部血管的血管瘤、动静脉畸形等的诊断与定位。
5.通过脾动脉或肠系膜上动脉造影显示门静脉等。
腹部选择性动脉造影的不良反应:
A.恶心、呕吐。
B.腹部胀痛。
C.腰痛等。
(二)选择性冠状动脉造影
用于确定冠状动脉硬化及其阻塞病变的部位、范围和严重程度,对决定冠状动脉旁路移植术指征和手术方法有重要价值。
(三)选择性脑血管造影
主要用于颅内肿瘤、脓肿、血肿、动脉瘤、动静脉畸形、动脉阻塞性病变以及颅脑外伤后等的诊断和定位。
二、介入治疗
介入治疗是指在X线影像监视下应用穿刺针穿刺或导管插入体腔内,采集标本,灌注药物等进行诊断和治疗的技术。
分为:血管性和非血管性两类。
血管性介入治疗是指将导管插入血管腔内,根据造影确定的病变部位、范围和性质,进行血管栓塞、血管成形、药物灌注、溶栓术、内支架置放和异物取出等治疗。
(一)选择性动脉栓塞术
术前应先作选择性动脉造影以确定病变性质、部位和范围等,然后将导管置于拟栓塞的血管部位,经注入少量造影剂证实位置合适后,再经导管注入栓塞物。
用于栓塞物主要有自体血凝块、明胶海绵、碘油乳剂、聚乙烯醇、不锈钢圈等。
主要作用:
1.脏器如胃、十二指肠、肝、骨盆等的病变或损伤引起的急性动脉性出血的止血。
2.肝、肾、盆腔脏器等原发或转移性肿瘤的姑息治疗,可控制出血、减轻疼痛,使肿瘤缩小,灌注化疗药物。
3.治疗动静脉畸形或异常。
4.作为某些手术前的处理,以减少手术出血。
不良反应:
选择性动脉栓塞术的反应与栓塞部位和范围有关。多见腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应以及头痛、发热等全身反应,异位栓塞、并发感染致脓毒血症等是较严重的并发症。
(二)经皮血管腔内成形术及血管内支架管置放
经皮血管腔内成形术主要是球囊导管扩张。
基本方法是:
1.经皮穿刺血管先插入诊断性导管做造影,明确狭窄的部位和范围。
2.引入导丝通过血管狭窄处。
3.沿导丝引入球囊导管,在监视下将导管的球囊置于血管狭窄病变部位。
4.以适当的压力注入球囊以扩张血管。
主要适用于:
1.动脉粥样硬化引起的动脉狭窄
2.心脏瓣膜狭窄
3.Budd-Chiari综合征等
主要并发症:
1.穿刺部位出血
2.血栓形成
3.假性动脉瘤
4.血管穿孔等
血管内支架管置放术
对于成形术失败或效果不满意者,可采取血管内支架管置放术。
金属内支架有:
1.热形状记忆式
2.自膨式
3.球囊扩张式
经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)
主要用来治疗:
1.肝硬化门脉高压症
2.食管静脉曲张反复出血或伴顽固性腹水
3.食管静脉曲张不能手术的急性大出血
方法是:
1.经右颈静脉穿刺,置入导管在肝内穿刺使肝静脉至门静脉间形成通道。
2.用球囊导管加以扩张开通。
3.然后置放内支架保持其通畅,形成肝内门体分流。
(三)灌注药物治疗
主要适用于:
1.消化道出血,常用药物为血管升压素、生长抑素等。
2.恶性肿瘤的抗癌药物灌注,常用药物为氟尿嘧啶、表阿霉素、丝裂霉素等。
3.溶栓治疗,常用药物如链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等。
4.肠缺血如肠系膜血管闭塞以及周围血管痉挛性疾病,常用药物如罂粟碱、妥拉唑啉等。
(四)非血管性介入治疗
1.经皮穿刺活组织检查。
2.经皮穿刺抽吸引流或造瘘术。
3.胆道及泌尿道的介入性取石、碎石。
4.管道狭窄的扩张及支撑导管或内支架管置放。
三、内镜外科
(一)纤维胃镜、十二指肠镜
对于食管、胃、十二指肠的炎症、糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、憩室、静脉曲张等均可直接观察和做必要处理。
对胃癌、食管癌、十二指肠癌可直接活检,对上消化道出血可迅速作出定位诊断和病因诊断。
其他治疗:
1.经内镜电凝切除:用于治疗息肉等良性病变。
2.经内镜下止血
包括有:
主要用于食管曲张静脉破裂出血时紧急止血。
注射硬化剂:硬化剂注射是在内镜下,配合应用特殊的外套管,向曲张静脉内或其周围注射硬化剂,以使血管内血栓形成并机化,以及静脉周围水肿、纤维增生使静脉瘪陷,从而达到止血的目的。常用硬化剂有5%氨基乙醇油醇(EO)、5%鱼肝油酸钠。硬化剂注射止血效果较确切,且可反复注射。
食管曲张静脉结扎术是采用特殊的装置将橡皮圈套扎在曲张静脉基部,此方法也简单有效。
3.逆行胰胆管造影及Oddi括约肌切开术
逆行胰胆管造影(ERCP)是目前胰腺癌主要诊断手段,在梗阻性黄疸的鉴别诊断中有重要意义。它同时对胆道的肿瘤、结石、炎症、狭窄等都有较高的诊断价值。
并发症及禁忌症
常见并发症:胰腺炎。
禁忌症:急性胰腺炎、急性胆道感染
Oddi括约肌切开术是在纤维十二指肠镜下,经乳头插入特制十二指肠乳头切开刀,予以切开。
主要用于:
1.局限于乳头部的良性狭窄。
2.较小的胆总管结石。
3.特别是因高龄或有严重器质性疾病不能耐受胆道大手术者。
并发症:
1.急性胆管炎。
2.急性胰腺炎。
3.乳头区出血。
4.十二指肠乳头部腹膜后穿孔等。
(二)纤维结肠镜
纤维结肠镜可检查整个结肠,甚至可达末端回肠20~50cm。
适用于:
1.原因不明的下消化道出血的定位和诊断。
2.结肠良性或恶性新生物,可明确病变范围,并取活检以确定其性质。
3.对单发结肠息肉可用电凝圈套摘除,对多发息肉可明确其范围以便动态观察。
4.对钡灌肠不能确诊的如溃疡性结肠炎等可协助诊断。
5.结肠癌术后复查。
并发症:
最主要和严重的并发症是穿孔,穿孔多发生在乙状结肠与降结肠交界和结肠脾区等处。
(三)纤维胆道镜
纤维胆道镜可以进入三级甚至更细的胆管。
作用:
1.直接观察胆道内部情况。
2.可以通过取石钳、取石网、活检钳等通过T管窦道清除肝内外胆管结石。
3.可以进行活组织检查以明确肝内外胆管狭窄的性质以及发现肿瘤。
并发症:发热、窦道穿破、膈下及肝下胆汁积聚等。
(四)泌尿系统内镜
在传统的硬性膀胱镜基础上,近年来又发明了输尿管肾盂镜、经皮肾镜及可曲性的纤维膀胱尿道镜等。
(五)关节腔内镜
可以通过小切口在直视下对关节内的组织和病变进行诊断,并完成手术。
目前已用于髋、膝、肩、肘、距小腿(踝)等关节。
四、超声诊断和介入超声学
(一)超声
超声是频率超过2万Hz的声波。超声诊断就是利用超声的物理特性,使用仪器将超声在人体中传播时发生的各种信号用波形、曲线或图像的方式显示,用以诊断疾病。目前超声诊断常用的是脉冲反射法,即是将超声发射到体内在组织中传播时,遇到声阻抗不同的界面,便发生反射。
常用的超声仪器类型:
1.A型超声诊断仪:亦称超声示波仪。
2.B型超声诊断仪:亦称超声显像仪,应用最广泛。
3.M型超声心动图仪:主要对心血管疾病的诊断具有特殊的意义。
4.D型超声血流仪:是应用多普勒效应探测血液流动和脏器活动。
超声诊断在外科的应用:
1.腹部:主要是B型超声用来进行肝、脾、肾、胰等实质脏器和胆道系统的检查。可观察这些脏器的大小、形态、位置,测定其径线值。对诊断和区别各种囊性、均质或非均质实质性占位病变有重要意义。B型超声对观察胆囊的大小、形态、功能,诊断结石、炎症、肿瘤均有重要价值。
2.心血管:包括A型、B型、M型、D型超声等方法,可用来观察心脏形态和各种结构的连续关系。探查瓣膜活动状态,测定腔室大小,故可对先天性心脏疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔内占位、心室壁改变以及心包腔积液等提供很有价值的诊断学依据。
D型超声可用于血管疾病如颈动脉、四肢动脉狭窄和阻塞性疾病,可显示出狭窄和阻塞部位。
3.甲状腺及乳腺超声:可显示有无肿物及肿物的囊性或实性,测定肿物的大小,确定其与周围组织的关系;肿物的分布及边界。可有助于区分肿物的良恶性。
4.泌尿生殖系:可观察脏器大小、形态、结构、位置;鉴别囊性或实质性占位病变,用来确诊多囊肾、肾结石、肾积水;还可以测定膀胱容量和残余尿量;可对膀胱肿瘤和结石作出诊断;通过伸入在直肠内的探头,可获得前列腺、后尿道等疾病的诊断。
(二)介入超声
指应用超声显像设备通过介入性方法达到诊断目的的技术,主要有:
1.超声引导下穿刺活检和标本采集。
2.超声引导下经皮穿刺造影。
3.超声引导下经皮穿刺引流术或治疗。
4.内镜超声。
5.术中超声。
五、放射性核素诊断
当放射性药物进入人体后,放射性核素集聚在某些脏器和组织后参与某些代谢过程,或流经某些通道。通过放射性探测器在体表测定放射性活度和变化,便可判断体内某组织和脏器的解剖和生理改变。临床应用的放射性核素和放射性药物中99mTc应用最广泛。放射性核素诊断技术几乎应用到全身各个系统。
在外科的应用:
1.甲状腺:
主要用于甲状腺结节的功能判断和良恶性的鉴别诊断。
甲状腺扫描可发现异位甲状腺及不易摸清的甲状腺肿大。
2.肝胆系统
主要包括肝实质、胆道、肝血池和肝内肿瘤显影。
主要用于:
①诊断肝内占位性病变。
②了解肝脏大小、形态、位置及判断上腹部包块与肝脏关系。
③肝血池显影是诊断肝血管瘤的重要方法。
3.肾脏
常用的是放射性核素图和肾显影技术,用以判断肾功能、尿路梗阻和移植肾功能的监测。
4.骨
原发性骨恶性肿瘤在放射性核素骨显影中的阳性率达70%~90%,且常较X线平片更早期发现肿瘤病灶。
骨转移性肿瘤放射性核素显影阳性率较高。
5.神经系统
脑扫描较广泛,对脑肿瘤显影阳性率达78%~97%,对脑血栓、脑出血、脑脓肿以及颅脑损伤的诊断均有帮助。
6.心血管及肺
可用于冠心病、心肌梗死以及肺动脉栓塞等的诊断。
六、电子计算机X线断层扫描(CT)
CT是电子计算机技术和X线照相技术相结合的产物。CT扫描是一种体层照相。它利用的仍是X线,与X线照相不同的是,接收透射过体层面X线的不是胶片,而是高灵敏度的检测器。
1.头颅检查
是颅脑病变的首选方法,可诊断脑肿瘤、脑血管病并发症(梗死或出血)、脑脓肿、脑外伤、寄生虫病及先天发育畸形。
2.腹部
CT可以详细、清晰地显示肝胰脾肾的解剖形态和实质结构,可扫出大部分原发性或转移性、良性或恶性肿瘤,诊断的正确率可达90%,对梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸的鉴别诊断,对胰腺疾病、胆总管下端病变,对腹腔肿块及腹膜后肿块的发现及鉴别诊断,CT均优于B超检查。
3.胸部
CT可以分辨密度差异很小的软组织,因而对纵隔病变、肺内小病灶的检出有较高的诊断价值。
4.盆部
CT可用于膀胱、子宫及附件肿瘤的诊断,并能检出盆腔淋巴结转移。为了增加病变组织与正常组织显示密度的差异,可采用静脉注射碘造影剂加强对比的方法,以提高分辨能力。
习 题
1.血管造影的并发症哪个应除外( )。
A.穿刺部位血肿
B.血管内膜剥脱
C.假性动脉瘤
D.原发病加重
E.血管破裂
『正确答案』(D)
2.介入性超声的应用范围应除外( )。
A.入院查体
B.治疗性穿刺
C.超声导向诊断性穿刺
D.内镜超声
E.术中超声
『正确答案』(A)
3.核素检查的特点,除外( )。
A.可显示器官和病变的大小、形态
B.是一种静态显像
C.可显示器官和病变的位置
D.能提供器官组织生理、生化和代谢变化
E.是一种动态显像
『正确答案』(B)
4.对于怀疑恶性肿瘤骨转移,使用下列哪种检查方法最好( )。
A.核素全身骨扫描
B.CT扫描
C.透视
D.X线平片
E.MRI
『正确答案』(A)
5.男性,60岁,左侧腹部隐痛2个月,大便次数增多,有黏液及脓血便,查体:左腹部可触及包块,有轻压痛,最有诊断意义的检查是( )。
A.全消化道造影
B.乙状结肠镜检查
C.B超检查
D.CEA检查
E.血常规加便潜血检查
『正确答案』(B)
6.女性,21岁,因心慌、乏力消瘦就诊。查体:心率126次/分,双手细颤,双眼稍突,颈部明显增粗,双侧甲状腺Ⅲ肿大,光滑,未触及结节,听诊有血管杂音,明确诊断可选哪项检查( )。
A.双侧甲状腺核素扫描
B.颈部多普勒超声
C.颈部平片
D.颈部CT
E.选择性血管造影
『正确答案』(A)
7.头颅CT提示右侧颞骨内板下双凸型密度增高影,边界锐利,范围未超过颅缝,下列哪项可能性大( )。
A.脑挫裂伤
B.硬膜下血肿
C.硬膜外血肿
D.蛛网膜下腔出血
E.颞叶血肿
『正确答案』(C)
8.患者23岁,骑车时摔倒,头部着地1小时,现主诉头痛、恶心,并有意识障碍。首先应做的检查是( )。
A.X线头颅平片
B.头部CT
C.头部MRI
D.血常规化验
E.放射性核素显影
『正确答案』(B)
考点回顾
尚未单独考过本单元,相关考点分布于各论中。
第十五单元 医学伦理学
医患关系道德
临床医疗实践中的道德
医学道德修养和评价
医患关系道德
1.医患关系的含义与性质
2.医学医患关系的特点
3.医学医患关系的内容及其模式
4.医师的道德权利和义务
5.患者的道德权利和义务
6.和谐医患关系的道德保障
医患关系的含义、性质
1.含义:
以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的医疗卫生保健供求关系。
2.性质:
法律上,医疗契约性关系
伦理上,信托关系
医患关系的特点
目标一致的相互依赖性。
利益满足和社会价值实现的统一性。
人格尊严、权利上的平等与医学知识和能力的不对称性。
医患冲突或纠纷的不可避免性。
医患关系的基本内容及其模式
1.基本内容
技术关系:
非技术关系:道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系
2.医患关系模式:
1956年,美国医生萨斯-荷伦德提出医患关系的三种模式:
主动-被动模式
指导-合作模式
共同参与模式
医师的道德权利和道德义务
医师的道德权利:
注册执业范围内,进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具医学证明文件、选择合理医疗、预防和保健方案
按规定标准,获得本人执业相对的医疗设备等基本条件
从事科研、交流及参加学术团体
参加专业培训,接受继续教育
执业活动中,人格尊严、人身安全不受侵犯
获得相应报酬,享受国家规定福利待遇
对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门提出建议,参与机构民主管理
医师的特殊干涉权
医师的医德权利的自主性(日内瓦宣言、东京宣言)
医师的道德权利和道德义务(cont)
医师的道德义务:
遵守法律、法规,遵守技术操作规范
树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师职责,尽职尽责为患者服务
关系、爱护、尊重患者,保护患者隐私
努力钻研业务,更新知识,提高专业技术水平
宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育
医师不得拒绝急救处置
对患者交待病情避免产生不利后果
不得利用职务之便获取不当利益
遇有灾情、疫情等服从卫生行政部门调遣及向上级部门报告
患者的道德权利和道德义务
1.患者的道德权利
生命健康权
医疗保障权
疾病的认知权
知情同意权
隐私保护权
医疗服务的选择权
病例复印权
患者的道德权利和道德义务(cont)
2.患者的道德义务
严格按照医嘱检查治疗、就诊治疗要按章交费
全社会应当尊重医师
传染病患者要接受治疗、隔离等预防措施
发现或怀疑有遗传性疾病的育龄夫妇要接受医师的建议
遵守医院规章制度
恢复和保护健康
支持医学科学发展的义务
接受医学生的实习、参与人体实验等
和谐医患关系的道德保障
1.医患双方要进行密切地沟通与交流
2.医患都要维护双方的权利
3.医患双方都要履行各自的义务
4.医患双方要正确认识和处理权利和义务的关系
5.医患双方要加强道德自理和遵守共同的医学道德规范
临床医疗实践中的道德
1.临床诊疗的医学道德原则
2.临床诊断中的道德
3.临床治疗中的道德
4.临终关怀的道德
5.人体死亡的道德
临床诊断和治疗中的医学道德原则
1.整体性原则:
把患者作为一个统一的整体
重视患者的躯体疾病,关心患者的心理状态和社会环境
以整体的观点对待疾病和患者,防治局部、片面的观点
2.最优化原则:
诊疗方案应以最小的代价获得最大效果
医务人员努力使患者痛苦最小、耗费最少、安全度最高、效果最好
3.知情同意原则:
诊疗方案要取得患者的知情和自由选择、决定
特殊检查、特殊诊疗和手术要患者或家属在知情同意书上签字
若患者选择有误,医务人员有履行指导的责任
4.协同一致原则
不同专业、不同专业、不同科室之间的的通力协作、密切配合和团结一致
临床诊断过程中的医学道德要求
询问病史的道德要求
体格检查的道德要求
辅助检查的道德要求
询问病史的道德要求
举止端庄、态度热情
全神贯注、言语得当
耐心倾听、正确引导
体格检查的道德要求
全面系统、认真细致
关心体贴、减少痛苦
尊重病人、心正无私
辅助检查的道德要求
对临床医生的要求
从诊治需要出发,目的纯正
知情同意,尽职尽责
综合分析,避免片面性
对医技人员的要求
严谨求实、防止差错
工作敏捷、作风正派
精心管理、保证安全
发展特长、加强协作
临床治疗过程中的医学道德要求
药物治疗的道德要求
手术治疗的道德要求
心理治疗的道德要求
营养治疗的道德要求
康复治疗的道德要求
药物治疗的道德要求
对临床医生的要求
对症下药、剂量安全
合理配伍、细致观察
节约费用、公正分配
严守法规、接受监督
对药剂人员的要求
审方认真,调配迅速、坚持查对
操作正规、称量准确、质量达标
忠于职守、严格管理、廉洁奉公
手术治疗的道德要求
手术前
严格掌握手术适应症,手术动机要纯正
患者或患者家属要知情同意
认真做好术前准备,为手术的顺利进行创造条件
手术中
关心病人、体贴入微
认真操作、一丝不苟
精诚团结、密切协作
手术后
严密观察、勤于护理
减轻痛苦、加速康复
心理治疗的道德要求
掌握必要的知识和技巧开导患者
要有同情、帮助患者的诚意
要以健康稳定的心理状态去影响和帮助患者
要保守患者的秘密和隐私
饮食营养治疗的道德要求
保证饮食营养的科学性和安全性
创造良好的进餐环境和条件
尽量满足患者的饮食习惯和营养需求
康复治疗的道德要求
理解与尊重
关怀与帮助
与有关人员联系与协作
临床关怀的医学道德
1.临终关怀的含义
2.临终关怀的特点
3.临终关怀的道德意义
4.临终关怀的道德要求
临终关怀的含义
是一种特殊服务,即对临终患者及其家属所提供的一种全面的照顾,包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面,目 安宁中走完人生的最后旅程,并使其家属得到慰藉和居丧照护,也即“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。
临终关怀的特点
主要对象为临终患者,特别是晚期癌症患者等身心遭受折磨的患者。
不以治疗疾病为主,而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗和全面照护为主。
注重患者的尊严和价值, 不以延长生存时间为主,而以提高生命质量为主。
提供家庭式的安抚与关怀,既为患者也为家属。
虽以医务人员为主,但已成为社会志愿者参与的公益事业。
临终关怀的道德意义
1967年,英国,桑德斯博士,建立圣克里斯多弗临终关怀医院。
临终关怀的道德意义:
是医学人道主义在医学领域中的升华
体现了人的生命神圣、质量和价值的统一
展示了人类文明的进步
临终关怀的道德要求
认识和理解临终患者
保护临终患者的权益
尊重临终患者的生活
同情和关心临终病人的家属
人体死亡的医学道德
1.死亡标准
人类死亡标准的变化
执行脑死亡标准的意义
2.安乐死
安乐死的含义
安乐死的分类
安乐死的伦理论争
安乐死的立法情况
人体死亡标准的历史演变:
心肺功能的停止,即心肺标准
脑功能不可逆性丧失,脑死亡标准
1968年,22届世界医学会,哈佛大学医学院死亡定义审查委员会提出,脑死亡四个的标准:
出现不可逆性昏迷
自主的肌肉运动和自主呼吸消失
诱导反射缺失
脑电波平直
脑死亡标准的道德意义
更科学地判定人的死亡
维护了死者的尊严
有利于节约卫生资源和减轻家属的负担
有利于器官移植
安乐死含义
指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的病人,其病人或家属诚恳委托医生使用药物或其它方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。
安乐死的分类
根据医生在安乐死实施过程中是否作为分为:
主动安乐死(作为)
符合安乐死条件的病人,医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命,让其安宁、舒适地死去。
被动安乐死(不作为)
符合安乐死条件的病人,医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤出所以的治疗和抢救措施,任其自然死去。
安乐死的伦理论争
支持者:
减轻痛苦、符合人道主义
人有生存、死亡的权利是人类社会的进步
卫生资源的公平分配,减轻家庭负担
反对者:
安乐死是变相杀人,与医学职业目的相悖
除非法律,其他人没有权利结束人的生命
可能使病人错过救治的机会,不利于医学科研
安乐死的立法
美国,1977年《死亡权利法案》,尊重病人不用人工延长生命的意愿,俄勒冈允许主动安乐死
澳大利亚,北部州,《垂危病人权利法》,允许有条件安乐死
荷兰,2001年,第一个安乐死合法化的国家
比利时,2002年,第二个安乐死合法化的国家
医学道德修养和评价
医学道德修养
1.医学道德修养的含义
2.医学道德修养的意义
3.医学道德修养的内容
4.医学道德修养的途径和方法
医学道德修养的含义和意义
含义:医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程,以及在此基础上达到的医学道德境界。
意义:
医学道德教育的深化
良好的医学道德品行的养成
良好医德医风的形成
医疗人际关系的和谐
医学道德修养的内容
1.医学道德修养的内容
医德原则的要求
医学道德规范的要求
2.医学道德修养的目的
提高分析和解决伦理问题的能力
提高医学道德境界
医学道德修养的途径和方法
1.根本途径和方法是坚持医疗卫生保健实践
2.坚持自觉、不断地学习医德理论知识和榜样人物
3.有的放矢、持之以恒、追求慎独
医学道德评价
1.医学道德评价的含义
2.医学道德评价的意义
3.医学道德评价的标准
4.医学道德评价的依据
5.医学道德评价的方法
医学道德评价的含义和意义
1.含义:
患者、社会其他成员以及医务人员依据一定的医学道德原则、规范和准则,对医务人员、医疗卫生保健单位的行为和活动的道德价值作出的评判。包括社会评价和自我评价。
2.意义:
医务人员医德品质形成的重要手段
改善医疗机构医德医风的有利武器
医学道德评价的标准
1.是否有利于患者疾病的缓解和康复
2.是否有利于人类生存和环境的保护和改善
3.是否有利于优生和人群的健康、长寿
4.是否有利于医学科学的发展和社会进步
医学道德评价的依据
1.行为的构成:
动机、目的、手段、效果
2.评价的依据:
动机与效果的统一
目的与手段的统一
反对片面的动机论或效果论,目的论或手段决定论
医学道德评价的方法
1.传统习俗:社会评价方式
特点:历史的力量,具有持久性
2.社会舆论:社会评价方式
特点:现实的力量,具有广泛性
正式舆论
非正式舆论
3.内心信念:自我评价方式
特点:自我的力量,具有深刻性
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